Terapi af aortaaneurisme

Oversigt - Konservativ

En konservativ terapi af aortaaneurismen inkluderer venting med regelmæssig ultralydcheck. Terapien er primært indiceret til små aneurismer og af type III. Aortaaneurysmen må ikke stige i størrelse mere end 0,4 cm årligt. Endvidere skal de ledsagende eller årsagssygdomme behandles. Det er vigtigt at sikre, at blodtrykket justeres. Blodtrykket hos aneurisme-patienter skal være maksimalt 120: 80 mmHg.

Oversigt - interventioner

Radiologisk terapi kan være indikeret hos yngre patienter med små aneurismer eller traumer for den faldende aorta. I dette tilfælde åbnes en lyskekar parallelt med billeddannelsen, et plastbelagt rør (stent) indsættes i det vaskulære system ved hjælp af et kateter og føres videre til aneurismen.
En fordel ved denne terapi er undgåelse af en dyre operation, en ulempe er den reducerede tætning af aneurismepladsen. Kirurgisk behandling er nødvendig, hvis aneurismen er symptomatisk eller revet (akut kirurgi).
Ikke-symptomatiske aneurismer kan også kræve operation under visse omstændigheder (se nedenfor).

Betjening af en aortaaneurisme

Først og fremmest åbnes thorax under operationen, og karene vises. Det er nødvendigt at adskille det berørte kar fra resten af ​​blodbanen under operationen, så operationen kan udføres uden blødning (fastklemning af aorta).
Her bruges den såkaldte hjerte-lungemaskine, der dirigerer blodet, der normalt strømmer gennem hovedarterien. I tilfælde af poseformede aneurismer fjernes udbukken, og resten sutureres.
I tilfælde af korte aneurismer, efter at bukken er fjernet, samles de frigjorte ender af hovedarterien igen og sutureres.
Aneurysmer af dissekan type I og II leveres med en plastisk protese. Til dette formål forbehandles protesen i det såkaldte blodbad kort før operationen. Dette får blodet til at flyde rundt og forsegle plasten. Under operationen bringes denne såkaldte stent derefter til det sted, hvor aneurismen er placeret.
For at gøre dette skal det åbnes, stenten indsættes og derefter aneurismen sutureres over den.

Læs mere om emnet Aortaprotese.

Hvornår har du brug for en operation?

En indikation for operation er, når der er en øget risiko for brud, dvs. revnelse af aortaaneurisme. Risikoen for at dø af et spontant brud skal være større end risikoen for en operation. I princippet betragtes en aneurisme-diameter på mere end 5 cm som grænsen for en relevant risiko.
Jo flere risikofaktorer der er, jo mere sandsynligt er det tilrådeligt med en operation. Andre faktorer er:

• Udvidelse af aneurismen med mere end 1 cm om året
• uregelmæssige buler på væggen
• resterende blodgennemstrømning i forkert lumen
• højt blodtryk
• kronisk lungesygdom (KOL)
• Betændelse i aorta
• Nikotinforbrug
• familiær akkumulering.

Ikke-symptomatiske aneurismer er også en indikation for operation, hvis

• patienterne er yngre end 70 år og har ingen risikofaktorer for operation.
• det er en ældre patient med en aneurisme størrelse større end 5-6 cm.
• når patienter med Marfan-syndrom har en aneurisme, der er større end 4 cm i diameter.

Den endelige beslutning om operationen skal træffes af en erfaren vaskulær kirurg i betragtning af alle risikofaktorer og andre sygdomme hos patienten.

Hvad er de forskellige kirurgiske metoder?

Grundlæggende kan man skelne mellem en åben kirurgisk procedure og en såkaldt eliminering af endovaskulær aneurisme (EVAR for kort). Som regel foretrækkes minimalt invasiv EVAR, fordi det er mindre stressende for patienten end en stor, åben procedure. På lang sigt er fordele og ulemper ved begge metoder imidlertid balance mellem hinanden.

I EVAR bruges en kateterprocedure, der ligner implantation af en stent efter et hjerteanfald, til at indsætte en protese gennem den inguinale arterie (såkaldtStenttransplantat) gik videre til aneurismen for at bygge bro over det, efter at stenttransplantatet er blevet indsat. For dette skal der dog findes visse betingelser, for eksempel visse afstande til karene, der forgrener sig fra aorta, lav forkalkning af arterierne eller god nyrefunktion. For at kontrollere stenttransplantatet skal CT-kontrol udføres med regelmæssige intervaller, hvilket dog ofte er et ekskluderingskriterium for unge patienter.

Den åbne procedure kan vælges til mere komplicerede aneurismer eller unge patienter. Bughulen åbnes enten med et abdominal snit (median laparatomi) eller flankeinsnit (retroperitoneal adgang), organerne skubbes omhyggeligt til side og aorta udsættes, så sunde vaskulære vægge kan ses igen øverst og nederst. Derefter spændes aorta af, og aneurismen erstattes med en vaskulær protese. Hvis der er en aneurisme i aorta nær hjertet i brystet, skal en hjerte-lungemaskine bruges.

Handlingens varighed

Handlingens varighed afhænger i vid udstrækning af den valgte procedure. Den minimalt invasive EVAR tager normalt kortere tid end den åbne kirurgiske procedure, da adgangsvejen via lysken til aorta er mere direkte og hurtigere. EVAR tager i gennemsnit halvanden til to timer, og åben kirurgi tager mindst tre eller længere, afhængigt af komplikationen.

Risici ved operationen

For det første sondres der mellem risici, der er direkte relateret til driften, og risici, der kan opstå år senere.

De direkte perioperative risici er væsentligt større ved den åbne procedure end med EVAR. Generelle risici er som ved enhver procedure

• Blødende,
• Skader på nerver,
• Ardannelse og
• Infektioner.

Ved åben kirurgi er risikoen for blodtab eller nedsat blodforsyning til maveorganerne mere relevant end med EVAR. Ligeledes er der en højere sandsynlighed for at beskadige nerveplexus, der omgiver aorta, hvilket kan føre til forstyrrelser i ejakulation.
Med EVAR er derimod en større risiko for, at protesen løsner sig over tid og glider inden i aorta (såkaldt dislokation). Derudover kan såkaldte endoleaks forekomme hyppigere end ved åben kirurgi, hvor aneurismen forsynes med blod igen på trods af stenttransplantatet.
Ved begge procedurer kan nye aneurismer udvikles på lang sigt, fortrinsvis ved kanterne af den indsatte protese, såvel som søminsufficiens med livstruende blødning i maven.

Risikoen for at dø i åben kirurgi er i gennemsnit 5-7%, i et specialiseret center og færre risikofaktorer er det lavere. Risikoen for at dø direkte med EVAR er noget lavere, men på lang sigt vil dødeligheden udjævnes på grund af den øgede komplikationsrate med EVAR sammenlignet med åben kirurgi. Efter fem år lever ca. 60-75% af patienterne stadig.

Hvilke lægemidler bruges?

Den vigtigste lægemiddelterapi til aortaaneurisme er regulering af blodtryk. Da højt blodtryk (hypertension) fremmer brud på aneurismen, skal blodtrykket strengt indstilles til værdier under 120-140 mmHg systolisk til 90 mmHg diastolisk. Regelmæssig blodtryksmedicin, såkaldte antihypertensive lægemidler, bruges også. De administreres i henhold til et bestemt niveau, og bygger på hinanden, afhængigt af sværhedsgraden og ukontrollerbarheden af ​​hypertensionen. ACE-hæmmere, såsom f.eks. Ramipril eller AT1-antagonister, f.eks. Candesartan. Betablokkere (f.eks. Metoprolol) gives ofte i kombination. Medikamenter til sænkning af blodlipider, såsom statiner, har også en positiv effekt, da de stopper udviklingen af ​​ændringerne i den vaskulære væg.

Læs mere om antihypertensive stoffer.

Hvilken medicin bør ikke gives?

Da betablokkere ofte bruges til terapi, anvendes calciumantagonister såsom Verapamil eller diltiazem. Dette skyldes de farmakologiske egenskaber ved begge lægemidler.
Brugen af ​​blodfortyndende medicin skal afgøres på forhånd fra sag til sag. De er dog obligatoriske, efter at transplantatet er installeret. Generelt har imidlertid nikotin en signifikant negativ effekt på forløbet af en aortaaneurisme og afholdenhed fra tobak, og enhver form for nikotin anbefales stærkt til aortaaneurisme.

Profylakse af en aortaaneurisme

Bortset fra en optimal blodtryksindstilling (maks: 120: 80 mmHg) kan du ikke selv påvirke dannelsen af ​​en aortaaneurisme. Det er vigtigt at udsætte arteriosklerose så længe som muligt ved at vedtage en passende livsstil, at genkende en aneurisme så tidligt som muligt ved hjælp af profylaktisk ultralydundersøgelser og overvåge dens fremskridt (især hvis der er en genetisk disponering).

De finder ud af det, hvordan man sænker dit blodtryk.