Lyme sygdom

Synonymer

Lyme sygdom, borreliose, Lyme sygdom, Lyme arthritis, erythema chronum migrans
engelsk: borreliose

definition

Lyme sygdom er en bakteriesygdomhvis transmission med sømmen af ​​en Skjold kryds han følger. Konsekvenserne af infektionen spænder fra enkle hudsymptomer til neurologiske symptomer og hvad der er kendt som Lyme arthritis. Borreliose blev først observeret i 1975 i den lille by Lyme i den amerikanske delstat Connecticut og som en Lyme gigt (Lyme-Ledbetændelse) er beskrevet.

I modsætning til det, der også overføres med kryds TBE (Tidlig sommer meningo encephalopathy), en virussygdom, du kan ikke vaccinere dig selv mod Lyme sygdom! Dog er hun med Antibiotika (Medikamenter, der dræber bakterier) let at behandle.

Epidemiologi

Tilfælde af Lyme-sygdomme kan kun anmeldes i de nye føderale stater, forekomsten (det betyder antallet af nye tilfælde pr. År) kan derfor kun tilnærmes 30.000 - 50.000 Anslå sager om året. Borreliose er således meget mere almindelig end det TBE.
I følge Robert Koch-instituttet har 1,5 til 6% af de berørte sandsynligvis en Borrelia-infektion efter en tick-bid, men dette fører ikke altid til symptomer. Se også Tik bid.
Tick ​​borreliosis (Lyme borreliosis) er en sygdom, der er forårsaget af en tick tick. Det antages, at afhængigt af området omkring 5 - 35% af flæden er det forårsagende middel, mere præcist Borrelia burgdoferi bære i sig selv.

Patogen / transmissionssti

Det forårsagende middel til borreliosis sygdom, bakterien Borrelia burgdorferi, hører til spirochete-familien og har evnen til at overleve i flåttens tarme. Det kommer ind i den menneskelige blodomløb gennem flåtbid. Borrelia kan være ekstracellulær (uden for kroppens celler) ligger beskyttet mellem bindevævsfibre eller intracellulært i fagocytter (Ressourceceller / immunceller) overlever, så de kan fortsætte i lang tid i værten (Borrelia-bærer) "uopdaget" af immunsystemet. Derudover har borreliose-bakterierne evnen til at "kamuflere" sig selv. Når kroppens eget forsvarssystem har identificeret bakterierne som et fremmedlegeme og er begyndt at forsvare sig, ændrer Borrelia deres overflade, så de kan adskilles fra antistofferne (kroppens egne forsvarsstoffer; se immunsystem) kan ikke længere genkendes.

Er Lyme-sygdom smitsom?

Borreliose er dybest set ikke smitsom.
I det mindste menneske til menneske transmission er aldrig blevet fundet eller observeret. Overførslen foregår udelukkende gennem blodkontakt mellem flåtten og mennesker.

Læs meget mere information om risikoen for infektion gennem blod eller under graviditet på: Er Lyme-sygdom smitsom? og Tick ​​tick under graviditet

Symptomer på borreliose

Anden etape:

Det vigtigste symptom på dette trin er en brændende smerte, der stammer fra nerverødderne (radikulær). Det kan observeres, at denne smerte er koncentreret i nærheden af ​​den vandrende rødme eller flåttbid.
Det er en betændelsesreaktion, der hovedsageligt påvirker nerverødder. påvirker kraniale nerver. Derudover kan meningitis være forårsaget af patogenet (meningitis), som kan føre til nakkestivhed, hovedpine og andre neurologiske svigt.
Efter opdagerens navn kaldes dette også Bannwarth syndrom eller meningopolyneuritis.Dette kan forekomme uger til måneder efter infektionen ved hjælp af flåtten. Foruden denne karakteristiske smerte forekommer lammelse også på grund af betændelse i nerveroden af ​​borreliosepatogenet. Disse er hovedsageligt til asymmetrisk lammelse, dvs. kun den ene side mislykkes og ikke begge dele.

Da rødderne af kraniale nerver ofte påvirkes, svigter ansigtsmusklene. Den kraniale nerv, der kaldes ansigtsnerven, er hyppigst påvirket. Denne nerve forsyner primært ansigtsmusklene, der er ansvarlige for vores ansigtsudtryk.

Påvirkning af hjertevæggene kan forekomme meget sjældnere. Afhængigt af hvilket lag af hjertevæggen der er betændt, kaldes dette myocarditis, pericarditis eller pancarditis. Dette kan føre til hjertearytmier ved at påvirke pacemaker-systemerne i kroppen.

Et andet sjældnere symptom på dette stadium er det Lymfadenose cutis benigna. Dette er en blå-rødlig farvet blød knude eller hævet område. Årsagen til denne klump er invasionen af ​​hvide blodlegemer (Lymfocytter) ind i huden gennem Borrelia-infektionen. Almindelige placeringer af denne godartede knude er øreflipperne, nakken, armhulerne, kønsområdet og brystvorter.

Læs også vores artikel om dette Neuroborreliose kan genkendes af disse symptomer.

Tredje fase:

På dette stadium kan smertefuld betændelse i led og muskler også forekomme (Gigt og myalgi). Denne betændelse kan hoppe fra led til fælles eller fra muskel til muskel. Dette trin forekommer måneder til år efter tick-bite.

Ledbetændelse, også kendt som Lyme arthritis, er ofte kronisk, tilbagefaldende og kan forekomme i et eller flere led. Knæleddet, derefter ankel-, albue-, finger- og tåled, håndledled og temporomandibular led er oftest påvirket.

Acrodermitis chronica trophicans er et andet typisk billede af sygdommen på dette stadium. Dette er kendetegnet ved en mørk blålig misfarvning af huden og meget tynd hud. I løbet af sygdommen vises den blålige misfarvning af huden først, hvilket kan være lidt hævet. Der er dog ingen udløsning af klager. Dette fører til et konstant fald i det subkutane fedtvæv og dermed til en kraftig reduktion i hudtykkelsen. Dette resulterer i, at hudkarene viser sig igennem. Derudover kan huden hærde på grund af dannelsen af ​​fibre (fibrose) i huden. Dette forekommer fortrinsvis på lemmernes fingre og ekstensorsider. Derudover kan led og nerver også senere efter forekomsten af Acrodermitis chronica trophicans at blive berørt.
Læs også vores artikel om dette Udslæt og ledssmerter

Enzphalomyelitis er en meget sjælden form for Lyme-sygdom. Dette er kendetegnet ved lammelse af en eller begge ekstremiteter.

diagnose

Diagnosen af ​​en infektion med Borrelia burgdorferi stilles ved påvisning af antistoffer i patientens blod og resultaterne af undersøgelsen. For mere information, se Lyme Disease Test.

Generelt er det vanskeligt at genkende Lyme-sygdom. Som nævnt tidligere kan der gå måneder til år mellem hvert trin, hvilket gør det vanskeligt at se alle symptomer i sammenhæng. Alt hvad du skal gøre er at tænke på, hvornår du sidst følte, at du havde sommerinfluenzaen, og om du ville tænke på det, hvis du gik til lægen med ledssmerter. De fleste symptomer på Lyme-sygdom er meget uspecifikke og kan også udløses af en række andre sygdomme. For at gøre det værre, er der et stort antal "atypiske kurser", hvor der kun er nogle få eller endda kun et af de nævnte symptomer.

Antistofdetektion kan bruges i alle faser af Lyme-sygdommen, men så har den forskellige succesrater. Især i de tidlige stadier af Lyme-sygdommen kan dannelse af antistof kun påvises i 10% -40% af tilfældene. I det sene stadie er antistofferne praktisk talt altid påviselige, skønt der også her er isolerede tilfælde, hvor undersøgelsen af ​​blodet forbliver "tavs".

Selv hvis antistofferne påvises i blodet, er dette resultat kun af begrænset anvendelse, da det også kan være en "gammel, helet" infektion.

Grundlæggende kan to typer antistoffer påvises: antistoffer af IgM-typen viser den tidlige infektion (normalt trin I af Lyme sygdom eller andet symptomløst), mens antistoffer af IgG-typen viser den sene infektion (trin II + III) eller en infektion, der var for længe siden, hvilket kan være helt helet. Til antistofdetektion er der de enklere screeningstest, såsom den såkaldte ELISA-test og de mere komplicerede bekræftelsesforsøg såsom immun-blot- eller western blot-testen, som giver dig sikkerheden om, at testen ikke var falsk positiv. Dette betyder, at for at bestemme en nuværende eller tidligere Borrelia-infektion, skal du starte en bekræftelsestest, hvis søgningstesten er positiv, så du virkelig kan være sikker på, at anti-Borrelia-antistoffer rent faktisk er blevet påvist.

Mængden af ​​antistofdetektion (titer) er af ringe værdi for diagnosen.

Lyme sygdom test

For det første skal det siges, at en Lyme-sygdomstest kun udføres, hvis der er rimelig mistanke. Der er mistanke om visse symptomer, der tyder på sygdommen.

Den mest almindelige test og guldstandard er en cerebral væsketest, der også kaldes en CSF-punktering. En hul nål bruges til at gennembore lændehvirvelområdet og nervevæske fjernes. Det er vigtigt at sikre, at arbejdet er sterilt, da ellers infektioner kan overføres til rygmarven og hjernen, hvilket kan føre til Encephalitis (Encephalitis) eller også Meningitis (meningitis) kan lede. Derudover skal det punkteres tilstrækkeligt langt nede i lændehvirvelområdet (ca. mellem den tredje eller fjerde lændehvirvel) for ikke at skade rygmarvskanalen.

Imidlertid skal der også udføres en blodprøve.

Nu sammenlignes værdierne af antistoffer mod borreliose-patogenet i blodet og i hjernevandet med hinanden. Man kan bruge antistofferne fra Immunoglobuliner M eller G (IgM og IgG) måle op. Antistofferne adskiller sig ved, at antistofferne IgM i tilfælde af en infektion øges først og IgG først efter en længere periode, når sygdommen er blevet kronisk.

Et bestemt forhold af antistoffer i blodet og nervevandet beregnes.

Dette forhold, der beregnes, kaldes også CSF-serumindeks eller specifikt antistofindeks. Forholdet skal være under 2, alt over dette indikerer et øget antal antistoffer mod Lyme-sygdomspatogenet i hjernevandet og dermed en Lyme-sygdomssygdom.

Genkend Lyme sygdom

Det Lyme sygdom genkendelse er undertiden vanskeligere end forventet.

Det kan ske, at Lyme-sygdom kun genkendes i dens senere stadier, fordi de berørte ikke adresserer en Tik bid og husk typiske symptomer, eller de var ikke karakteristiske. Problemet er, at tilstanden kan sidde i kroppen i årevis uden symptomer, før den bryder ud igen.

For ikke at overse Lyme sygdom, bør man forsøge at genkende infektionen i dens tidlige stadier. Det mest almindelige symptom og tidlige symptom, som en visuel diagnose kan repræsentere, er Vandrende rødme. Dette er typisk også med feber tilsluttet. Vandrende rødme er en rødme, der er omgivet af en cirkulær, ringformet rødme, der forekommer på det sted, hvor floden stukkede. De kaldes også Erythema migrans.
Erythema migrans må ikke være forbundet med Granuloma annulare, en godartet ikke-infektiøs hudsygdom. Der dannes hævede papler her, hvorimod der ved Lyme-sygdommen er en ringformet rødme omkring bidstedet.
Find ud af mere om emnet her: Granuloma annulare

Skulle du genkende den rødme, der netop er beskrevet, og muligvis endda en Tik bid husk, at du bestemt skal konsultere en læge!

Andre meget karakteristiske symptomer er den asymmetriske lammelse af Ansigtsnerverisær af ansigtsnerven og a Meningitis. Også her skal en mulig Borrelia-infektion overvejes straks!

Andre uspecifikke symptomer på Lyme-sygdom kan også Ledsmerter, langvarig træthed, hudinflammation og Influenzasymptomer forekommer ved borreliose.

I tilfælde af langvarig fælles smerte, der ikke reagerer på behandlinger eller hudinflammationer, der ikke kan klassificeres, skal man også betragte Lyme-sygdom i sine senere stadier som årsagen.

Flere tegn

Andre tegn, der kan ses i cerebrospinalvæsken, er et øget antal hvide blodlegemer, et øget proteinindhold, et øget laktatniveau (Mælkesyre) og et reduceret sukkerindhold i hjernevandet. Disse parametre indikerer en bakteriel infektion og er derfor oprindeligt ikke specifikke for Borreliosis-infektionen. I modsætning hertil er den ovennævnte antistofdetektion mere afgørende.

Det må siges, at denne test, der ofte bruges som guldstandard, kan føre til falske negative resultater i en Lyme-sygdomsdiagnose, dvs. der er en infektion, men der er ikke produceret antistoffer af kroppen, og testen tyder ikke på en infektion. Det er derfor meget vigtigt ikke at overse den pågældende persons klinik. På trods af en negativ test er typiske symptomer som den vandrende rødme kommer til behandling!

Derudover kan Borreliosis-testen stadig bruges år efter tick-bite.

I tilfælde af ledssmerter med betændelse kan du på den anden side også udføre en ledpunktion og således bruge væksten af ​​bakterier efter prøvetagningen som bevis.

Hvis krydset er på stedet, hvilket normalt ikke er tilfældet efter fjernelse, indtil symptomer vises, kan du teste, om borreliose-patogenet kan opdages i krydset. Tikken skal sendes til et laboratorium. Hvis krydset er inficeret, betyder det ikke, at personen, der bidt, også var inficeret.
Jo længere tick floden bider på kroppen, jo større er sandsynligheden for transmission. Det er derfor vigtigt at fjerne krydset så hurtigt som muligt, hvis det bemærkes. Da det inficerede kryds og patienten skal omskoleres, er dette en mere kompliceret metode.

• Yderligere test er LTT-testen (lymfocyttransformationstest):

Visse hvide immunceller (lymfocytter) detekteres, der er specifikke for overfladeproteiner (antigen) af borreliose-patogenen.

Efter at blodet er taget, centrifugeres lymfocytterne og adskilles fra de andre celler i blodet. Derefter tilsættes antigenet fra Borreliosis-patogenet og næringsopløsningen, og der fremstilles en kultur af lymfocytter. Ved at tilsætte en radioaktivt mærket aminosyre til DNA-produktion, thyminen, kan man observere, om lymfocytterne er specifikke for et antigen på borreliosepatogenet.

Hvad der dog kritiseres for testen, er, at der stadig er mange falske positive og falske negative resultater. Dvs.. begge inficerede personer genkendes ikke, og ikke-inficerede personer måles forkert som inficerede. På den ene side skyldes dette, at testen er meget kompleks og krævende. Testen er også relativt dyr.

• Der er også CD-57-testen.

Her siges det at være konstateret, at en infektion med Lyme-sygdom resulterer i et ændret immunforsvar.
Dette indikerer for eksempel et lavere antal naturlige dræberceller ved Lyme-sygdom.
CD-57-overfladeproteinet er placeret på aktiverede naturlige dræberceller. Og det er netop disse, der skal reduceres især i tilfælde af en Borreliosis-infektion. Så du kan registrere reduktionen af ​​disse celler gennem overfladeproteinet. Der udtages også en blodprøve til Lyme-sygdomstesten. Her markeres fluorescens (Stoffer, der udløser en lysreaktion) Antistoffer mod CD-57-antigenet blev bragt i kontakt med blodprøven, hvilket gav bevis. Imidlertid kan falske positive eller negative resultater også forekomme her. Dette kan være tilfældet, at de naturlige dræberceller reduceres af en anden sygdom, eller at immunresponsen kan være meget variabel.

• Den seneste test inden for diagnosticering af borreliose er Spirofind-testen.

Forsvarsceller kaldet monocytter undersøges. Efter kontakt med borreliose-patogenen skal disse reagere hurtigere på patogenen end første gang. Her filtreres monocytterne ud af blodprøven og bringes i kontakt med borreliosepatogenet. Metoden er dog stadig i forskning, og dens effektivitet er endnu ikke blevet klart bevist i undersøgelser.

Sammendrag af Lyme sygdomsterapi

Er Lyme sygdom diagnosticeret har behov for behandling med Antibiotika henholdsvis. Lægemiddelterapi fungerer normalt godt til denne sygdom. Problemer opstår ved den nødvendige, individuelt meget forskellige dosering og behandlingsvarigheden, hvilket gør det nødvendigt at tage det respektive antibiotikum over en periode på to til fire uger. Borreliose behandles forskelligt afhængigt af sygdomsstadiet, dette er kendt som "Fase-passende" behandling.

EN Lyme sygdom kan manifestere sig i forskellige lokaliseringer af organismen, så a Lyme sygdomsterapi kan repræsentere en tværfaglig opgave, hvor læger fra forskellige discipliner er involveret.
Generelt kan sygdommen opdeles tre faser opdeling, som også tages i betragtning ved Lyme-sygdomsterapi. Den ene er afgørende for det videre sygdomsforløb antibiotisk terapi tidligt om morgenenfordi en længere patogenangreb gør en komplet eliminering af patogenet fra organismen vanskeligere.
Svigt i antibiotikabehandling i det tidlige stadium er kun ca. 10% og stiger til ca. 50% i det sene stadie, hvilket igen illustrerer vigtigheden af ​​en tidlig start af terapien.

I de tidlige stadier af Lyme-sygdom anvendes antibiotika normalt Doxycyclin og Amoxicilin brugt, men de er kun to eksempler på en række præparater, der kan bruges til at opnå en optimal terapi for patienten. Årsager til udelukkelse af visse aktive ingredienser skal overholdes, f.eks tilstedeværelsen af ​​en Nyresvigt eller patientens alder, for kun at nævne to.

I det senere stadium af Lyme-sygdommen vil det mest ceftriaxon ordineret et cephalosporin-antibiotikum.

Terapi fase 1 borreliose

i Fase I., som er forårsaget af det karakteristiske runde rødlige udslæt, den såkaldte vandrende rødme (Erythema migrans) er præget omkring krydsets punkteringssted, der påføres et antibiotikum Lyme sygdom behandling i to uger med:

• Doxycyclin (en tetracyclin)
  eller
• Amoxicillin (en aminopenicillin)

Hvad der er relevant er det Doxycyclin på grund af hans Opbevaring i knogler og tænder, ikke til børn under 8 år givet, da ellers knoglevækst er forringet, tandemaljen er underudviklet og tænderne gulner.
Af disse grunde bruges amoxicillin til børn under 8 år. I tilfælde af manglende respons på det udførte antibiotikum Lyme sygdom behandling antibiotikum bør udveksles med et andet.

Terapifase 2 og 3

I mere avancerede faser som det Fase II og Fase III kommer først af alt antibiotika ceftriaxon og cefotaxim til brug.
ceftriaxon og cefotaxim er cefalosporiner i gruppe 3a og har et ekstremt bredt spektrum af aktivitet.
Borreliose-behandling med cephalosporiner i gruppe 3a skal vare tre til fire uger udføres.
Det administreres intravenøst, dvs. injektionen foregår direkte i en vene.
I trin II og III bruges i øjeblikket andre antibiotika ud over gruppen 3a cephalosporiner, der er anført ovenfor.
Andet Antibiotika kan repræsentere et alternativ i Lyme-sygdomsterapi, da det diskuteres, at gruppe 3a cephalosporiner ikke har tilstrækkelig effekt mod Borrelia, der er til stede i cellerne, og også fremmer dannelsen af ​​cystiske Borrelia, som er vanskelige at bekæmpe med lægemidler.
Hvis der er en anden behandling efter antibiotisk Lyme-sygdom Opblussen af ​​sygdommen, så dette gøres igen med en en anden antibiotikecyklus behandles.

Hvad skal overvejes under behandlingen?

Under antibiotisk behandling der skal tages en ugentlig blodprøve i begyndelsen for at kontrollere lille blodtælling og andre Laboratorieparametre henholdsvis
I det følgende er en kontrol hver 2-3 uge tilstrækkelig. En komplikation, der kan forekomme ved behandling af antibiotisk Lyme-sygdom, er den såkaldte Jarisch-Herxheimer-reaktionpå grund af massivt bakteriedrab i begyndelsen af ​​behandlingen.
Fra den dræbte Borrelia bliver bakterietoksinerfrigives såkaldte endotoksiner, som derefter forårsager en modreaktion i kroppen.
Vores organisme frigiver inflammatoriske mediatorer, der fører til:

• høj feber
• kuldegysninger
• en hovedpine
• Muskelsmerter (myalgi)
• Ledsmerter (arthralgi)
  og
• træthed

at være i stand til at føre. I ekstreme tilfælde kan det endda føre til en Circulationsstød komme. Hvis disse symptomer opstår, er der behov for øjeblikkelig behandling kortison vises på hospitalet.
Profylaktisk indtagelse af kortison inden indtagelse af antibiotikum kan være nyttigt for visse risikofaktorer efter konsultation med den behandlende læge.
I tilfælde af langvarig Lyme-sygdomsterapi med et antibiotikum, indtagelse af Probiotika til Beskyttelse af tarmfloraen overvejes. På den ene side er der fødevarer, der indeholder probiotiske bakterier, såsom probiotisk yoghurt. Der er også probiotiske lægemidler.
Ifølge undersøgelser siges at tage disse probiotika at reducere forekomsten af Diarréder kan forekomme som en del af antibiotikabehandling.

profylakse

EN vaccinationhvordan det er imod dem TBE sygdom der (se også Vaccination mod meningitis), er ikke tilgængelig for Lyme-sygdom i Europa, men der udføres intensiv forskning på dette område, og de første resultater af dette arbejde testes i USA. Stadig til det Det forventes ikke, at en vaccine rammer det tyske marked i den nærmeste fremtid.

Til den ofte kedelige, ikke altid vellykkede og med Bivirkninger forbundet Lyme sygdomsterapi at arbejde omkring det anbefales Tik bider som bedst muligt at forhindre, fordi en også Vaccination findes undertiden ikke.
Som følger skal ophold i buskene og det høje græs undgås eller kun udføres med beskyttelsesbeklædning.
Efter et flåtebid, en såkaldt Profylakse efter eksponering udføres. Forebyggelse efter eksponering er en foranstaltning truffet efter, at nogen er blevet udsat for en infektionsrisiko for at forhindre, at infektionen faktisk bryder ud.
I tilfælde af en tick tick, ville patienten gøre det engangs anvendelse af antibiotisk doxycyclin modtage. Det udførelse denne foranstaltning er dog almindelig i medicinske kredse kontroversielle og bruges i Tyskland på grund af lav risiko for infektion på ca. 2% efter et flåtebid ikke anbefalet.

Den bedste beskyttelse er derfor stadig den såkaldte Eksponeringsprofylakse.
Dette betyder at man undgår tick-bid ved at undgå tick-rige områder eller bruge insekt-afvisende cremer, spray osv.

Lyme sygdom og vandrende rødme

Det Vandrende rødme er et meget almindeligt, men også et meget karakteristisk symptom på Lyme-sygdom. Cirka 60-90% af dem, der er inficeret med Borreliosis, viser en form for vandrende rødme. Den vandrende rødme udvikler sig normalt 10-30 dage efter, at flåttbittet optrådte. Dog forekommer det tidligst efter 7 dage. Den vandrende rødme er også smertefri.

Det er en rødlig plet eller en rødmet højde, som kan afgrænses skarpt og afrundes oval. Denne rødme spreder sig nu udad på ringformet måde.
Dette fører til en central lys efter nogen tid, så der opstår en ringformet rødme. Det rødmede bid af flåtten er ofte stadig i centrum. Der er ingen flaking af huden eller en åben læsion udefra på grund af den vandrende rødme. Det skal bemærkes, at udtrykket af den vandrende røde kan være meget anderledes. I de fleste tilfælde heler den vandrende rødme automatisk efter ca. 10 uger. Det kan dog også forekomme gentagne gange. Dette er især tilfældet med børn, men i gennemsnit kun i 5-10% af de berørte.

Det sker også, at den vandrende rødme er så diskret, at den ikke engang genkendes eller bemærkes af de berørte. Hos børn kan vandrende rødme have særegenheder, såsom manifestationer i hoved- og nakkeområdet eller endda flydende rødme i ansigtsområdet

Feber og influenzalignende symptomer er også hyppigt ledsagende symptomer på vandrende rødme.

Årsagen til denne hudreaktion er en immunreaktion i kroppen. Immunceller såsom lymfocytter og plasmaceller strømmer ind i huden. Dette fører til rødme af området.

Er Lyme-sygdom helbredelig?

I forbindelse med helbrede Eksperterne argumenterer om Lyme sygdom.

Især tidligere var det antaget, at det i sene faser og frem for alt i meget udtalt tilfælde er en kur kun mulig i begrænset omfang. Til stadionerne I og II alle er enige om, at fuldstændig heling sikres gennem behandling. For nylig har imidlertid mange eksperter antaget, at Lyme-sygdom også kan helbredes i dets sene stadier. Det blev fundet, at helbredelsen i mange tilfælde kun virkede efter et andet eller tredje forsøg på behandling