Aortadissektion

definition

Udtrykket aortadissektion (syn. Aneurysm dissecans aortae) betegner en opdeling (dissektion) væglagene i hovedarterien (aorta). Som regel river det inderste lag af væggen pludselig (Tunica intima) og som et resultat blødning mellem væglagene (aorta, som enhver arterie, består af de tre væglag) Tunica intima, Tunica media og Tunica adventitia bygget indefra og ud).

Gennem revnen i Tunica intima Blod slipper ud fra hovedarterienens lumen gennem det høje tryk i karret mellem væglagene, hvor det skaber et nyt rum (falsk lumen) mellem intima og adventitia. Afhængig af hvor højt blodtrykket er i hovedarterien, og hvor modstandsdygtigt det er Medier dissektionen kan kun strække sig et par millimeter eller aortaens længde. I de fleste tilfælde er det sådan thorax aorta (ligger i brystet), oftest direkte over aortaventilen i den stigende del af aorta (stigende aorta).

I klinikken er aortadissektion opdelt i type A og B, som vil blive diskuteret nedenfor. Derudover sondres der mellem akut og kronisk dissektion. En kronisk dissektion er til stede, hvis symptomerne har eksisteret i mere end to uger efter den akutte begivenhed; i nogle tilfælde forekommer en kronisk dissektion, der varer i flere år. Den følgende artikel fokuserer på akut dissektion.

differentiering

Aortadissektion type A

Ifølge Stanford er der en forenklet og klinisk anvendt klassificering af aortadissektion, der kun skelner mellem A og B. I Stanford type A aortadissektion er den intimale rive i området for Stigende aorta (den stigende del af aorta, der opstår direkte fra venstre ventrikel, og som er forbundet øverst ved aortabuen). En akut dissektion af type A er altid en øjeblikkelig indikation for akut kirurgi for at forhindre brud. En brud (rive) af aorta i Ascendens del ville resultere i blødning i perikardiet og øjeblikkelig hjertesvigt eller tamponade af perikardiet, hvilket også hurtigt ville føre til død. Standarden for kirurgisk terapi her er erstatning af aorta (normalt stigende) med en vaskulær protese lavet af Goretex. Hvis den del af aorta tæt på ventilen påvirkes, bruges normalt en protese med en integreret protese af aortaventilen; kroppens egen aortaklap kan sjældent rekonstrueres. En kronisk dissektion af type A (symptomatisk i mere end 2 uger) skal normalt også behandles kirurgisk, men indgrebet behøver ikke at være en nødsituation.

Læs mere om emnet: Aortadissektion type A

Aortadissektion type B

Alle dissektioner af Faldende aorta (faldende del af hovedarterien bag aortabuen) talt eller alt under udløbet af Venstre subclavian arterie. Ved type B-dissektion er risikoen for sprængning meget lavere end ved type A-dissektion. Da dødeligheden ved ukompliceret type B-dissektion efter kirurgisk behandling er næsten 25% højere end ved rent lægemiddelbehandling med ca. 10%, begrænser man sig normalt til konservativ terapi. Undtagelser fra dette er livstruende forhold, såsom en forestående eller allerede afsluttet brud. Mindre dramatiske komplikationer kan ofte korrigeres interventivt ved hjælp af katetre med stenter indsat gennem huden i det vaskulære system.

Læs mere om emnet: Aortabrud

Årsager til aortadissektion

Som vigtigste risikofaktor en aortadissektion er åreforkalkning at ringe til en Forkalkning af det indre vaskulære lag af arterierne (fremmes ved stigende alder, rygning, diabetes, høje blodlipidniveauer osv.). En svaghed i tunica-medierne (såkaldt Medien degeneration) disponerer for dissektion. Dette fører normalt til en udvidelse i området med den stigende aorta, oftest forårsaget af højt blodtryk. Mindre ofte kan medfødte bindevævssygdomme som Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos-syndrom forårsage en svaghed i medielaget. Den ene er sjældnere Koarkation af aorta (en medfødt tæthed i området for aortavbuen) eller betændelsessygdomme i aorta (såkaldt. vaskulitis) Årsag i en aortadissektion. Medicinske indgreb såsom hjertekateterisering kan også tilskynde til aortadissektion. Ekstern kraft er temmelig usædvanligt for udvikling af en aortadissektion, det resulterer snarere i blå mærker eller med stærk kraft er hovedarterien revet af.

Diagnose af aortadissektion

For en patient med typiske symptomer, det vil sige Pludselig smerter i ryggen, brystet eller maven mistanken bekræftes, hvis højt blodtryk, en Puls- eller blodtrykforskel mellem højre og venstre side af kroppen eller en såkaldt. diastolisk hjertemusling (dette kan lægen høre med stetoskopet). Hvis der er mistanke om en dissektion, skal dette bekræftes eller udelukkes straks ved hjælp af passende billeddannelse. Det Computertomografi er meget velegnet til dette, da det er tilgængeligt på mange hospitaler og i modsætning til magnetisk resonansafbildning eller angiografi, tager det kun et par minutter. Hvis der ikke findes nogen CT, kan en aorta-dissektion også let genkendes ved hjælp af ekkokardiografi (hjertets ultralyd). Akutlægen kan også udføre denne undersøgelse, hvis han har en ultralydenhed med sig i ambulancen og dermed kan spare vigtige minutter.

Differentiering fra hjerteinfarkt ved hjælp af en EKG

På grund af de typiske symptomer med pludselig begyndelse af voldsom brystsmerter, er en aortadissektion undertiden klinisk vanskeligt at skelne fra et hjerteanfald. En EKG kan skrives her, hvor et hjerteanfald kan vises. EN Aortadissektion producerer på den anden side ingen typiske ændringer i EKG, der kun viser den elektriske ledning i hjertet og kan ofte være normal, selv med en akut livstruende dissektion.

Roentgen

Konventionelle røntgenstråler spiller en underordnet rolle i diagnosen hjerte-kar-sygdomme. Mens røntgenbillede af brystet kan vise tegn på en akut dissektion, er dette ikke altid tilfældet. I tilfælde af typiske dissektionspatienter med svær smerte og en ustabil klinisk tilstand er der normalt ikke brug af tid på et røntgenbillede, men i stedet udføres en CT eller ekkokardiografi straks i en potentielt livstruende tilstand, hvor mistanken kan bekræftes eller udelukkes.

Læs mere om emnet: Røntgenbillede af brystet (røntgenbillede af brystet)

D dimere

D-dimeren er et spaltningsprodukt af fibrin, som opnås under koagulationsprocessen. Laboratorieværdien bestemmes normalt for at udelukke en trombose. Forskning har vist, at a Normal D-Dimer-værdi udelukker en aortadissektion med en sandsynlighed, der grænser op til 100%. På den anden side er en forøget D-dimer-værdi ikke særlig meningsfuld for tilstedeværelsen af ​​en aorta-dissektion, da værdien kan stige i forskellige sygdomme, og tidsvinduet mellem symptomens udseende og blodprøven spiller også en rolle.Billeddannelse (CT, angiografi, ekkokardiografi, MRI) udføres i øjeblikket altid, hvis der er mistanke om en livstruende aorta-dissektion, da D-dimeren kun er af vejledende betydning som laboratorieværdi.

Symptomer på aorta dissektion

Den såkaldte Leitsypmtom, som mere end 9 ud af 10 patienter beskriver med en akut dissektion, er en akut begyndelse, meget alvorlig smerte i brystet eller maven eller i ryggen. Smerten beskrives af dem, der er berørt som meget intens og afdækkende eller rive, nogle gange mister patienterne bevidstheden på grund af smerteintensiteten alene. Ved type A-dissektion mærkes smerten mere i brystområdet, med type B-dissektion mere mellem skulderbladene og ind i maven og ryggen. Hvis der opstår en vandrende smerte, taler dette for en spredende dissektion.

I sjældnere tilfælde er dissektionen fuldstændig smertefri, så den kan ses som en del af et tilfældigt fund. Afhængigt af det niveau, hvor dissektionen er placeret, og hvilke udgående blodkar påvirkes, kan der opstå komplikationer i en lang række organsystemer. Hvis hjertet er involveret, kan det føre til åndenød og shock symptomer. Hvis de arterier, der forsyner hjernen, påvirkes, kan slagtilfælde-lignende symptomer forekomme. I tilfælde af utilstrækkelig blodstrøm til tarmen eller nyrerne forekommer alvorlig mavesmerter eller flanke. Hvis blodtilførslen til arme og ben reduceres, forekommer smerter i ekstremiteterne. Et underforsyning af rygmarven med paraplegi er også muligt.

Læs mere om dette emne på: Symptomer på aorta dissektion

Behandling af aorta-dissektion i overensstemmelse med retningslinjer

EN medicinsk retningslinje giver en anbefaling til terapi og diagnose af visse kliniske billeder. I modsætning til retningslinjen er den ikke bindende, men skal altid tilpasses individuelt til patienten. Et klassificeringssystem skelner mellem forskellige kvalitetsniveauer, hvor en S3-retningslinje er vigtigere end en S1- eller S2-retningslinje.

Findes i øjeblikket adskillige anbefalinger til behandling af patienter med aortadissektion (f.eks. fra det tyske selskab for vaskulær kirurgi eller det europæiske selskab for kardiologi). Der er i øjeblikket ingen generelt anerkendt S3-retningslinje, så I sidste ende træffes beslutningen altid af den behandlende læge løgne. Generelle standarder inden for diagnostik (f.eks. Billeddannelsesprocedurer, såsom CT, ekkokardiografi eller MRT og angiografi) og terapi (operativ kontra interventional kontra medicinsk behandling) håndteres på lignende måde på alle hospitaler i Tyskland (se Behandling / terapi).

Terapi af aortadissektion

Når man behandler aortadissektion, er det vigtigt at skelne mellem akut og kronisk såvel som mellem type A og B-dissektioner. En akut dissektion af type A er altid en øjeblikkelig indikation for akut kirurgi, da risikoen for dødelig brud øges med tiden. En kronisk type A-dissektion skal normalt korrigeres kirurgisk, men risikoen for brud er meget lavere, hvorfor operationen ikke behøver at udføres som en nødsituation. Ved type B-dissektion er risikoen for brud meget lavere end ved type A, så hvis kurset er ukompliceret, behandles det konservativt (medicin). Analyser har vist, at 30-dages dødelighed ved kirurgisk behandling af en type B-dissektion er omkring 30%, mens 30-dages dødelighed med rent medicinsk behandling kun er 10%. I tilfælde af komplikationer såsom utilstrækkelig blodgennemstrømning i forskellige organsystemer (se symptomer), endovaskulær / interventionel anvendelse af katetre, f.eks. arbejdes med stenter. En dissektion af type B udføres kun i udvalgte tilfælde, herunder en forestående eller allerede eksisterende brud, øget forstørrelse af aortadiameteren, hos patienter med Marfans syndrom eller i tilfælde af retrograd ekspansion til den stigende aorta.

kirurgi

En akut dissektion af type A kræver øjeblikkelig nødsituationskirurgi for at forhindre et dødeligt brud. Patienten skal transporteres til et specialiseret center for dette, da dette er en vigtig procedure. Som standard erstattes den stigende aorta med en vaskulær protese lavet af Goretex under operationen. Hvis dissektionen påvirker aorta i umiddelbar nærhed af aortaventilen, anvendes der normalt en vaskulær protese med en integreret aortaventiludskiftning. I sjældne tilfælde kan patientens egen aortaventil bevares og rekonstrueres. Afhængigt af patientens tilstand og tidligere sygdomme er dødeligheden inden for de første 30 dage efter operationen mellem 15 og 30%. I tilfælde af type B-dissektion er kirurgi kun indikeret i visse tilfælde (se terapi). Afhængigt af længden / omfanget af dissektionen, hvor vitale arterielle grene kan blokeres, er operationens dødelighed mellem 25 og 60%. I tilfælde af operation af den kroniske type B-dissektion er dødeligheden på den anden side under 10%.

Du er måske også interesseret i: Aortaprotese

Hvornår har du brug for en operation?

Med type A angives en handling altid. Uden operation kan sygdommen føre til død inden for et par dage. Ved aortadissektion af type B er kirurgi kun indikeret, hvis der er komplikationer. Disse består af allerede eksisterende blødning eller obstruktion af vitale arterier på grund af trykket fra det splittede kar.

Komplikationer af operationen

Operationen af ​​en aortadissektion er en virkelig alvorlig procedure, der kan medføre mange komplikationer. Da nogle vigtige vaskulære grene skal erstattes af vaskulære proteser under operationen, er dødeligheden i de første 30 dage meget høj. Dette er et gennemsnit af statistikkerne for at gøre forskellige procedurer sammenlignelige. Komplikationer inkluderer blødning, som kan forårsage pres for at indsnævre vigtige tilstødende strukturer. Grundlæggende må det siges, at det kliniske billede af en aortadissektion kan være særlig alvorlig og livstruende, så en patient ofte kun kan drage fordel af operationen i sammenligning.

Du er måske også interesseret i dette emne: Aortabrud - det er hvor farligt det er

Handlingens varighed

Forskellige procedurer er nødvendige afhængigt af placeringen og omfanget af aortadissektionen. Fra en stentindsats (en stent) til en komplet udskiftning af det vaskulære segment kan de forskellige procedurer tage forskellige længder. I nogle tilfælde kræves en forbindelse til hjertelungemaskinen, hvilket kræver omhyggelig forberedelse og opfølgning. Således kan operationens varighed være flere timer.

Hvordan fungerer operationen?

Afhængigt af den kirurgiske procedure indsættes stenten enten via et stort blodkar på låret, hvor ledning (kateter) skubbes ind i blodkaret til det afgørende punkt, eller i en såkaldt åben procedure for at åbne brystet med omhyggelig forberedelse af de relevante strukturer . Med denne åbne procedure er hjertelungemaskinen også nødvendig, der slukker det berørte område af karret fra blodcirkulationen og overlader kirurgen frihed til at redigere og udskifte den vaskulære sektion.

Forventet levetid med aortadissektion

Forventet levealder med en aorta-dissektion afhænger stort set af, om det er type A eller B., hvor type B generelt har en bedre udsigt. Derudover afhænger levealderen naturligvis af Tidligere sygdomme hos patienten og dets kliniske tilstand på tidspunktet for den akutte begivenhed. Ved siden af ​​har en brudt dissektion (type A eller B) uden øjeblikkelig medicinsk behandling har en meget dårlig prognose fra et par minutter til højst timer eller dage. Uden kirurgi stiger dødeligheden fra en type A-dissektion med ca. 1% pr. Time. På den anden side, hvis disse patienter har overlevet operationen og de kritiske dage og uger bagefter, har de stadig en relativt aldersmæssig levetid, så længe der ikke opstår sene komplikationer. På Type B-dissektioner levealderen er ganske god bortset fra brudte dissektioner. Cirka 80-90% overlever det første år med konservativ behandling, og komplikationer kan ofte løses med interventionsmetoder (katetre og stenter). Hvis kurset er ukompliceret, reduceres forventet levealder normalt ikke drastisk.

Vejrudsigt

På grund af nye kirurgiske teknikker og fremskridt inden for akutmedicin er prognosen for aorta-dissektion forbedret dramatisk. Ikke desto mindre er det stadig akut aortadissektion et farligt klinisk billede med et relativt højt dødelighed (Dødelighed). Om 20% af patienterne med det akutte kliniske billede når ikke længere hospitalet i live. Yderligere 20 til 25% dør i klinikken, før diagnosen stilles. Uden terapi stiger dødeligheden med en procent i timen. Tidlig påvisning af nødsituationen er afgørende for prognosen, så en operation kan initieres, før der er utilstrækkelig forsyning af hjernen, tarmene eller ekstremiteterne eller alvorlige hjertekomplikationer. Det er også afgørende, om dissektionen allerede er brudt, hvilket drastisk forværrer prognosen. Mens tidligere kun 1 til 2 ud af 10 patienter med type A-dissektion overlevede den første uge, og næppe nogen overlevede det første år, overlever i dag 90% af patienterne en operation og 80% den følgende måned. Uden kirurgi overlever imidlertid kun ca. halvdelen af ​​patienterne med type A-dissektion den første måned efter den akutte begivenhed. For patienter med type B overlevede imidlertid 80-90% af patienterne det første år på rent lægemiddelterapi.