Neurologi-Online

medulloblastom

introduktion

Det medulloblastom er en ondartet, embryonisk Hjerne svulst af cerebellum, som ifølge WHO-klassificeringen af tumorer des Centralnervesystemet klassificeres som den mest alvorlige karakter, dvs. grad IV. På trods af sin karakter har han en ret god prognose. Ved 30% er medulloblastoma den mest almindelige hjernesvulst hos børn og unge.

Epidemiologi

Forekomsten af hjernesvulster generelt siges at være omkring 50 pr. 100.000 indbyggere om året; blandt de primære hjernesvulster er medulloblastom en temmelig sjælden type tumor med 5%. Ikke desto mindre er det ved 30% den mest almindelige hjernesvulst hos børn og unge, med antallet af nye tilfælde på 0,5 pr. 100.000 børn under 15 år.

Middelalderen for begyndelse er 7 år, hvor drenge påvirkes 2 til 3 gange så ofte som piger. Cirka en fjerdedel af medulloblastomer forekommer i ung voksen alder, 70% af de berørte er yngre end 16 og meget få er over 50 år gamle.

lokalisering

Medulloblastomet er hovedsageligt placeret i cerebellarormen, centrum af lillehjernen. Når den vokser nedad, fylder den den fjerde ventrikel, et hulrum i hjernen fyldt med cerebrospinalvæske (liquor cerebrospinalis) og presser på den bagerste del af hjernen, medulla oblongata. Den skubber cerebellarormen opad og presser sin forreste del mod en del af den hårde hjernehinde (tentorium).

metastaser

Celler løsnes let fra medulloblastoma og spredes gennem væsken. Spredning af tumorceller skaber nye tumorer andre steder i kroppen. Medulloblastoma kan sprede sig langs det centrale nervesystem via nervevæsken (væske). På denne måde kan såkaldte datttumorer (metastaser) udvikles på hjernehinderne eller i rygmarven og forårsage yderligere problemer. Hos en tredjedel af patienterne findes sådanne datttumorer (metastaser) ved den første diagnose. Metastaser i CSF forekommer i 15-40% af tilfældene, metastaser uden for nervesystemet (ekstranural) er temmelig sjældne ved medulloblastom, men 4% forekommer primært i knogler og lymfeknuder, men også i leveren og lungerne.

Udseende

Medulloblastom er normalt en utydelig, blød tumor med en gråhvid skåret overflade, men kan lejlighedsvis også afgrænses skarpt og groft. Større tumorer har centrale områder, hvor faktisk aktive celler dør (nekrose).

Mikroskopisk består det klassiske medulloblastom af tætpakkede celler med runde til ovale, stærkt farvbare (hyperkromatiske) kerner omgivet af lidt cytoplasma. Undertiden blandes også runde celler med mindre farvelige cellekerner. I mindre end en tredjedel af tilfældene finder man de typiske pseudo rosetter, kaldet Homer-Wright rosetter. Disse består af tumorceller arrangeret i en ring omkring et centrum af cytoplasma, hvor cellekernerne er i kanten (perifert). Mange af cellerne er også i færd med celledeling (mitose) eller er bare ved at dø ud (apoptose).

Klassifikation

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har udviklet en klassificering, der klassificerer hjernesvulst. Der sondres mellem lønklasse 1 til 4. Grundlaget for klassificeringen er hovedsageligt tumorens vækstadfærd:

Grad 1-tumorer vokser langsomt og er for det meste godartede.
Grad 2-tumorer er overvejende godartede, men nogle af dem består allerede af ondartede celler og kan også sprede sig yderligere, så grad 2-tumorer er stadig godartede tumorer med en tendens til at blive degenereret.
I henhold til Verdenssundhedsorganisationens (WHO) tumorklassificering er tumorer i grad 3 maligne hjernesvulster. Mens tumorer i grad 3 allerede er ondartede, vokser de lidt langsommere end klasse 4-tumorer.
Grad 4-tumorer er kendetegnet ved ekstremt hurtig vækst

Per definition er medulloblastoma altid en grad 4-tumor, da den er ondartet, spreder sig hurtigt, og hvis den ikke behandles, fører den hurtigt til døden.

årsager

Medulloblastom er en af de embryonale tumorer (primitive neuroektodermale tumorer), så det udvikler sig fra embryonale, umodne celler. Årsagerne til degenerationen af cellerne er stadig stort set uforklarlige. I de fleste tilfælde udvikler tumoren spontant.

Genetiske faktorers rolle i udviklingen af hjernesvulster er blevet stadig vigtigere i de senere år, selvom de ikke er relevante for størstedelen af hjernesvulster. I medulloblastomer beskrives ofte ændringer på den lange arm (q arm) i kromosom 17. P53-tumorundertrykkelsesgenet, som koder for p53-proteinet, er placeret på dette kromosom. p53 styrer cellecyklussen, og ændringer i proteinet (mutationer) fører til vækst (progression) af ondartede tumorer. Men andre gener påvirker også den komplekse proces med tumorudvikling.

Hjernetumorer udvikler også i stigende grad vækstfaktorer og vækstfaktorreceptorer, hvilket fører til den ekstraordinære hurtige vækst af tumorer.

Symptomer

De mest almindelige indledende symptomer er hovedpine og kvalme Opkastningforårsaget af det øgede tryk i kraniet (intrakranielt) og forstyrrelsen af cerebral vandstrømmen (cerebrospinalvæskecirkulation). Desuden fører hindring af væskestrømmen til hævelse på begge sider (ødem) udgangspunktet for synsnerven (Congestive papilla) og dermed en betydelig forringelse af synet op til 6 eller 7 dioptrier Da barnets kranium stadig kan ekspandere i denne alder, forekommer symptomerne på det generelle kranietryk relativt sent. Når vedvarende hovedpine indstilles, har tumoren normalt allerede nået en stor udstrækning. De indledende symptomer inkluderer også ganglidelser (Ataksi), som børnene prøver at skabe balance i ved at støtte dem med deres hænder og forsigtigt stå og gå med benene fra hinanden. De holder ofte deres hoveder i en begrænset position, der er lidt skråt fremad. Andre typiske symptomer er svimmelhed, dobbeltsyn, tegn på lammelse, følelsesløshed i ansigtet og lammelse af ansigtsmusklene (ansigtsparese) på grund af en funktionsforstyrrelse i ansigtsnerven (ansigtsnerven).

På det tidspunkt, symptomerne vises (klinisk manifestation), er metastaser allerede til stede i 50% af patienterne.

Du kan finde yderligere information under vores emne: Tegn på hjernesvulst.

diagnose

Når man diagnosticerer et medulloblastom, som med alle hjernesvulster, er billeddannelsesprocedurerne især vigtige ud over den medicinske undersøgelse.

I Computertomografi (CT) Medulloblastomer vises som masser med en forøget optisk densitet (hyperdense), der bule ud i den fjerde ventrikel. Den optiske densitet kan øges yderligere ved indgivelse af et kontrastmiddel, et stof, der øger billedkontrasten, så tumoren kan genkendes endnu bedre. Medulloblastomerne består af fast tumorvæv med lejlighedsvis nekrose.

I MR scanning (MRI) medulloblastoma kan vises endnu bedre: I længderetningen (T1-billede) har medulloblastoma en reduceret optisk densitet (hypotensiv), i tværgående udsigt en øget optisk densitet (hypodense). Det er let at skelne fra lillehjernen. Det klare kontrastmediumoptagelse er typisk for medulloblastomer og viser omfanget af tumoren i hjernestammen bedre end ved CT. MR kan også bruges til at detektere metastaser i væsken eller i ventriklerne. For at vise metastaser i rygmarvskanalen (rygmarvsmetastaser) kræves MR-billeder med høj opløsning og kontrast.

Derudover undersøges patientens CSF for tumorceller (CSF-cytologi). Væsken opnås ved en sprit-punktering, hvori væske fjernes fra et spritrum. Den mest almindelige form for CSF-ekstraktion er Lændepunktionsom er taget fra den nederste rygmarvskanal. Påvisning af tumorceller er forbundet med en ugunstig prognose, men siger ikke noget om omfanget af metastasen i rygmarvskanalen. CSF-cytologi er vigtig i den differentielle diagnose af embryonale tumorer, såsom medulloblastomer, ependymomer eller pinealomer, hvis tumortypen ikke kan diagnosticeres pålideligt ved hjælp af billeddannelsesteknikker.

Differential diagnose

Medulloblastomer skal differentieres fra lignende småcelle embryonale tumorer, såsom neuroblastomer, ependymoblastomer, pinealomer og tumorer i lymfevævet (lymfomer).

terapi

Terapien består i den mest radikale kirurgiske fjernelse af tumoren og den efterfølgende højdosisbestråling med 40 Gray med direkte bestråling af den bageste fossa og hele cerebrospinalvæskerummet (neuro-akse). Ikke hver tumor reagerer godt på stråling. Medulloblastomer er imidlertid strålingsfølsomme tumorer. Dette betyder, at tumorcellerne dræbes effektivt ved stråling. Da hjernesvulster ofte infiltrerer i det omgivende nervevæv, kan de normalt ikke fjernes helt under en operation. Resterende tumorceller dræbes kun ved bestråling. Derfor forbedres prognosen for patienten markant gennem strålingen. Da medulloblastom ofte udgør datterudbulinger i hele centralnervesystemet, er det normalt besluttet at bestråle hjernen og rygmarven over et stort område. Da medulloblastomer er meget følsomme over for stråling, kan der opnås en kur i over 50% af tilfældene.

Kombinationen af postoperativ stråling med kemoterapi gav positive resultater med hensyn til tilbagefaldshastighed og overlevelsesrater og kan endda være helbredende. Ved kemoterapi administreres midler, der hæmmer celledeling (cytostatika) fra gruppen af nitrogenholdige urinstoffer, såsom CCNU, men også vincristin og cisplatin. Hos børn under 3 år kan kemoterapi forsinke strålingstiden og i nogle tilfælde endda erstatte stråling

profylakse

Da risikofaktorerne og triggerne for udvikling af glioblastomer stort set er ukendte, er der ingen anbefalinger til forebyggelse. Generelt anbefales det at undgå unødvendig stråling (især hos børn) og kontakt med kræftfremkaldende kemikalier og forurenende stoffer, selvom miljøfaktorer kun spiller en underordnet rolle i udviklingen af Hjernesvulster Spil.

Vejrudsigt

Patienter med en fuldstændig resektion af tumoren, ingen tegn på CSF-metastaser og ingen bevis for tumorceller i CSF (negativ CSF-cytologi), der har modtaget kombineret stråling og kemoterapi postoperativt, har en relativt god prognose trods den høje malignitet af medulloblastomer. Dog er gentagelse eller vækst (tilbagefald) af tumoren almindelig.

Medulloblastomer, der kun manifesteres i voksen alder, har en bedre prognose og metastaserer mindre ofte.

Hvis det ikke er behandlet, er overlevelsestiden kort.

Hvad er gentagelsesfrekvensen?

Et tilbagefald er gentagelsen af en tumor efter en oprindeligt vellykket behandling. Selvom tumoren blev fuldstændigt ødelagt ved operation, stråling og kemoterapi, kan individuelle tumorceller overleve og vokse igen. Hvis tumoren forekommer igen samme sted, kaldes den en lokal gentagelse. Cirka en tredjedel af børnene lider denne skæbne. Især små børn, hvis tumorer allerede havde dannet datttumorer, når diagnosen blev stillet, har en meget høj forekomst. Ældre børn (over 4 år) uden metastaser har en lav tilbagefaldshastighed og derfor en bedre prognose.

Et tilbagefald forekommer normalt inden for de første to år efter den første behandling. Den to-årige overlevelsesrate er i gennemsnit 70%, den fem-årige overlevelsesrate omkring 50-70%, den ti-årige overlevelsesrate omkring 50% og selv efter 10 år er ca. en tredjedel af patienterne stadig fri for tilbagefald.

Resumé

Medulloblastomer er hurtigt voksende, ondartede tumorer i barndommen og ungdomsårene, der stammer fra den cerebellare orm og kan metastasere i CSF-rummet. Symptomer er opkast, ataksi med en tendens til at falde og kongestive papiller med synstab. En CT og en MR anvendes til diagnose. Terapien består af den mest komplette kirurgiske fjernelse af tumoren (total resektion), strålebehandling og kemoterapi. Betjening og efterfølgende bestråling af hele centralnervesystemet fører til en relativt gunstig prognose.