Intern Medicin

Leverkræftterapi

Bemærk

Alle oplysninger, der gives her, er kun af generel karakter, tumorterapi hører altid i hænderne på en erfaren onkolog (tumor specialist)!

introduktion

Levercellekarcinom (Leverkræft) repræsenterer en alvorlig sygdom i leverens celler og væv. Årsagen til denne ukontrollerede celleproliferation skyldes i de fleste tilfælde forskellige tidligere sygdomme i leveren.

80% af hepatocellulære carcinomer er baseret på skrumpelever, hvis årsag er overdreven alkoholforbrug eller tidligere leverbetændelse (hepatitis) løgne. Den metabolske sygdom hemochromatosis (Jernlagringssygdom) kan føre til levercellekarcinom.

Den nye sygdomsrate i Tyskland er 5-6 patienter pr. 100.000 befolkning. Begyndelsesalderen er mellem 50 og 60 år. Mænd rammes oftere end kvinder. Denne sygdom forekommer tidligere og hyppigere i befolkningen i tropiske områder i Afrika og Asien.

Generel

Symptomerne udvikler sig sent og spænder fra epigastrisk ubehag, oppustethed, kvalme og vægttab til maveblødning.

Et almindeligt tegn på leverkræft er gulsot, en gulfarvning af øjne og hud forårsaget af leveren ikke gør afgiftning.

Klassificeringen af levercelleformer er baseret på den ene side distributionen i leveren, den histologiske type og TNM-klassificeringen typisk for kræftsygdomme.

Leverkræftterapi

Type terapi for leverkræft afhænger af den ene side af mængden af leverfoci, der findes, og på den anden side af, om den primære tumor er i leveren eller som en sekundær tumor (metastaser) vandrede fra et andet organ.

Ved primært hepatocellulært karcinom, hvis foci allerede er udbredt i leveren eller allerede er vokset gennem større blodkar, er der ingen helbredende behandling, kun livsforbedrende (palliativ terapi) muligt. Dette består normalt af indgivelse af et kemoterapeutisk middel (5-fluoruracil) sammen, men dette har ingen livsforlængende virkning.

Hvis en anden tumor er metastaseret, bør ikke mere end 50% af leveren være involveret, og ingen cirrose af leveren skal være kendt, når 5-fluorouracil anvendes. Behandling med et lægemiddel, der hæmmer et enzym kaldet multikinase - sorafenib - kan også overvejes.

En anden mulighed for lindrende behandling er den lokale injektion af en alkoholopløsning direkte i leverens metastase / tumorfokus. Alkoholinjektion er mest succesrig, når tumoren er mindre end 3 cm i størrelse. I dette tilfælde forekommer den håbede tumornekrose i 70% af tilfældene (Tumordød).

5 år efter behandling med alkoholinjektion er 30-60% af patienterne stadig i live. Ulempen ved denne type behandling er den hyppige tilbagefaldshastighed (33% -43%) og de resulterende gentagne terapisessioner. Desuden er der også isdannelse (kryoterapi) eller opvarmning bruges lokalt direkte på tumoren i leveren.

Hvis tumoren er mindre, kan helbredelsesbehandling forsøges. Det inkluderer kirurgisk fjernelse af det berørte leversegment (Delvis leverresektion). Da mennesker er i stand til at leve med en lille del af deres lever, er denne terapimulighed en fornuftig overvejelse.

Det er vigtigt, at det er på et tidligt stadium af diagnosen (T1-T2) og tumoren kan kun være begrænset til en lever i leveren. Kirurgisk fjernelse af levermetastaser er kun mulig, hvis der findes individuelle, maksimale 4 metastaser i 4 segmenter, intet andet organ påvirkes, og den primære tumor er også operationel.

Under operationen foretages et tværgående eller midt-abdominal snit.Et snit langs kystbuen eller en laparoskopisk procedure er også muligt. I dag bruges såkaldte ultralydsknive til denne operation, der skal gøre det lettere at nå leveren og reducere blodtab under operationen.

Afhængig af lokaliteten af levertumoren vælges en såkaldt perifer resektion. Her er tumoren på kanten af leveren, kirurgen behøver ikke at overholde anatomiske tilstande. En kil udskæres og en sikkerhedsafstand på ca. 1 cm overholdes, dvs. 1 cm skal skæres i sundt væv, som ikke er blevet påvirket af tumoren.

Hvis tumoren er begrænset til et specifikt leversegment, vil hele segmentet (Segmentresektion) fjernet fra leveren. Hvis det påvirkes, kan hele halvdelen af leveren fjernes (Hemihepatectomy). Palliative operationer er også mulige og er beregnet til at fjerne flaskehalse forårsaget af tumoren.

Hvad er terapimulighederne?

Der er en række behandlinger til behandling af leverkræft. Den terapeutiske procedure med den bedste prognose er kirurgisk fjernelse af kræft. Dette kræver normalt at fjerne en del af leveren. I mange tilfælde er dette imidlertid ikke muligt.

I disse tilfælde er en levertransplantation en mulighed. Imidlertid kan der forventes en lang ventetid med levertransplantation, så forskellige metoder er blevet udviklet til at forhindre tumorvækst indtil transplantation.

Den sidste behandlingsmulighed for patienter med hepatocellulært karcinom uden metastaser er levertransplantation, men på grund af manglen på organdonorer er det imidlertid ikke en meget almindelig foranstaltning, fordi en transplantation som regel på grund af mangel på tid normalt ikke længere finder sted.

En levertransplantation kan kun udføres, hvis de såkaldte Milano-kriterier er opfyldt (1 tumor skal være mindre end 5 cm i størrelse eller højst 3 tumorer, hver 3 cm i diameter). Hvis tumoren allerede er forbundet til blodkarsystemet, eller hvis der opstår fund uden for leveren, udelukker dette en levertransplantation.

Derudover skal patienten overholde visse retningslinjer: har hans leversygdom også et alkoholproblem? Så han må have været påviselig abstinens for nylig for at give ham mulighed for at blive på listen til donororgansøgere. Hvis patienten opfylder kriterierne for en levertransplantation og er placeret på ventelisten, bør der tages hensyn til overgangsbehandlingstiltag.

En anden terapeutisk mulighed er radiofrekvensablation. Her bruges elektricitet til at generere varme i tumorvævet for at ødelægge det. Denne procedure kan bruges til at bygge bro over levertransplantation eller som helbredelsesbehandling. Imidlertid er risikoen for tilbagefald, dvs. risikoen for, at kræft udvikler sig i leveren igen, meget høj med 70%. Har patienten væske i maven (ascites), eller hvis tumorer er i nærheden af store galdekanaler, bør denne type behandling undgås.

Laserinduceret termoterapi (LITT) kan også bruges til behandling af metastaser. I dette tilfælde en computertomograf (CT) punkterede tumorfokus og introducerede senere laseren. Magnetisk resonansafbildning, dvs. en MR af leveren, kan bruges til at spore succesraten for behandlingen ved hjælp af temperaturafhængige billeder.

Levermetastaser, hvis organer findes i maven, bugspytkirtlen eller lungerne, behandles ikke med LITT, da en systemisk begivenhed skal antages her.

En anden mulighed er transarterial kemoembolisering. I denne proces påføres kemoterapeutiske midler lokalt på kræft via karene for at reducere dens vækst og for at afbryde dens blodforsyning. Man gør brug af det faktum, at hepatocellulært karcinom hovedsageligt leveres arterielt.

Under behandlingen foretages benets arterie (Femoral arterie) af patienten og et kateter gennem hovedarterien (aorta) ind i den vaskulære gren, der leverer leveren (Celiac bagagerum) placeret. Karrene er bedre repræsenteret ved administration af kontrastmedium. Et andet kateter skubbes nu gennem det første direkte til levertumoren. Jo tættere kateteret er tumoren, jo lavere er risikoen for, at sunde områder emboleres med det.

Hvis positionen er korrekt, leveres et antal medikamenter nu direkte til tumoren via kateteret. Lipidol-emulsion - kar, der leverer leveren, er lukket og øger varigheden af kemoterapi-medikamentets virkning.
Plastikpartikler indsprøjtes i tumorområdet, hvilket bremser blodgennemstrømningen og får de kar, der leverer tumoren til at blive blokeret. Som kemoterapeutiske midler, doxorubicin, carboplatin og mitomycin osv. er brugt. Denne embolisering gentages derefter.

Denne behandling må ikke udføres hos patienter med hjertesvigt eller leverinsufficiens, et kontrastmiddelallergi eller blodkoagulationsforstyrrelser.

I avancerede stadier, hvor kræften allerede har infiltreret omgivende kar eller spredt sig til andre organer, udføres kun palliativ behandling af leverkræft med lægemidlet sorafenib. Dit mål er ikke længere at helbrede den berørte, men at forbedre livskvaliteten.

Den type behandling, der udføres for levercellecarcinom (Leverkræft) fordeles blandt patienterne som følger: 73% af patienterne modtager ingen behandling, fordi diagnosetidspunktet er for sent, og sygdommen er for fremskreden. 12% modtog kirurgisk behandling med fjernelse af leverdele eller fjernelse af metastase. 6% får kemoterapi. 9% af patienterne får en anden, ikke yderligere klassificeret terapi.

Operativ behandling af leverkræft

Kirurgisk fjernelse af leverkræft er behandlingen med den bedste chance for bedring. Leveren kan opdeles i fire lober. En, to eller endda tre klapper fjernes normalt under en operation. Der er dog mange tilfælde, hvor denne terapi ikke er mulig.

Faktorer, der taler imod en operation, er på den ene side infiltration af hele leveren eller dårlig leverfunktion af vævet, der ikke er påvirket af kræft, f.eks. på grund af skrumplever i leveren. Levercirrhose er en bindevævslignende ombygning af leveren, som er forbundet med en forringelse af dens funktion. I disse tilfælde er levertransplantation en mulighed.

I de tilfælde, hvor det ikke er sikkert, om det resterende væv er tilstrækkeligt funktionelt, kan en særlig operation udføres. I denne kirurgiske procedure er det første skridt at spænde blodårerne, der leverer den del af leveren, der skal fjernes. Derefter kontrolleres det, om det resterende levervæv fungerer korrekt. I det andet trin kan leverdelen derefter fjernes eller forbindes igen til blodforsyningen. Derudover kan patienter ikke længere opereres, hvis kræften har metastaseret eller infiltreret i blodkar.

Levertransplantation

Levertransplantation er den eneste mulighed for mange, når leverfunktionen er dårlig. Problemet med levertransplantationer ligger i de lange ventetider, fordi der er alt for få organer. I øjeblikket er ventetiden mellem 6-18 måneder.

Da kræft ikke kan efterlades ubehandlet i løbet af dette tidsrum, anvendes forskellige metoder til at forhindre kræft i at vokse i denne periode. To almindelige metoder til såkaldt brodannelse er radioablationsmetoden og kemoebolisering, som er forklaret i kapitlet ”Hvilke terapimetoder er der?”.

For at være berettiget til en levertransplantation skal et antal betingelser dog være opfyldt. Tumoren må ikke infiltrere nogen kar, og der må ikke være nogen metastaser. Tumoren er mellem 2 og 5 cm i størrelse, eller der er 1 til 3 tumorer mellem 1 og 3 cm. Hvis alle kriterier er opfyldt, placeres patienter på ventelisten.

Det haster, der tildeles afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Til dette orienterer man sig om leverværdien bilirubin, nyreværdien kreatinin og på blodkoagulationen. En score beregnes ud fra disse værdier. Patienter med en tumor kan modtage yderligere point. I princippet er der også muligheden for en levende donation. De samme betingelser skal være opfyldt for dette.

For mere detaljerede oplysninger om dette emne, se: Levertransplantation

Kemoterapi mod leverkræft

I den vestlige verden spiller kemoterapi næppe en rolle i behandlingen af leverkræft, da leverkræft ofte er forbundet med levercirrhose. I andre lande bruges kemoterapi til behandling af leverkræft. Lokale kemoterapiprocedurer anvendes i den vestlige verden. Som regel har disse imidlertid ingen intentioner om at heles, men bruges til såkaldt brodannelse - dvs. til at bekæmpe tumorvækst, mens de venter på en ny lever.

Proceduren kaldes transarteriel kemoembolisering (TACE). Et kateter skubbes gennem lysken ind i leverarterierne. Kemoterapeutiske midler kan derefter administreres lokalt via dette kateter. Derudover anbringes små plastikpartikler i det kar, der forsyner tumoren. Dette tilstopper dette kar, og kræftcellerne leveres ikke længere tilstrækkeligt med næringsstoffer og ilt og dør.

Kemoembolisering kombineres ofte også med lægemiddelterapi hos patienter, der behandles palliativt, da undersøgelser har vist en stigning i levetiden. TACE bør dog kun bruges til patienter, der stadig har en god leverfunktion.

Strålebehandling af lever tumorer

Der er to forskellige måder at bestråle på. På den ene side er der klassisk strålebehandling, hvor ekstern stråling påføres leverkræft. Denne procedure bruges, når tumoren ikke kan fjernes ved operation.

En anden strålingsmetode er selektiv intern strålebehandling (SIRT), også transarteriel radioembolisering (TARE) hedder. Med SIRT bestråles kræftcellerne indefra. Her er små kugler, der udsender stråler, placeret i tumorens kar. Som et resultat udsættes kræftcellerne for en højere stråledosis, og karene, der leverer tumoren, lukkes.

Hvad er bivirkningerne af terapi?

Bivirkningerne varierer afhængigt af behandlingen. Levertransplantation er forbundet med en vis risiko for afvisning. Afvisning forekommer mest i det første år efter transplantationen. Der er forskellige reaktioner på afvisning. I nogle tilfælde skal transplantatet fjernes som et resultat.
I alle tilfælde er en livslang undertrykkelse af immunsystemet med medicinering nødvendig efter en transplantation. Dette gør dig mere modtagelig for infektioner. Derudover kan de forskellige medicin føre til andre bivirkninger, der varierer fra person til person.

Ved transarteriel radioembolisering er der en risiko for, at kuglerne, der udsendes af strålerne, glider i deres position og under visse omstændigheder kommer i nærheden af andre maveorganer. Her kan de forårsage betydelige bivirkninger, da de fører til celledød.

Lægemidlet sorafenib, der bruges, når svulsten ikke længere kan fjernes kirurgisk eller behandles med andre metoder, kan forårsage diarré, udslæt, blødning og andre symptomer.

Hvad er prognosen?

For at kunne afgive en erklæring om prognosen efter diagnosen af leverkræft, tumorstadiet, leverfunktionen (Nedsat leverfunktion antyder et avanceret stadie af sygdommen med en forværring af prognosen) skal den generelle sundhedstilstand og den potentielle indflydelse af terapeutiske foranstaltninger tages i betragtning.

Uden passende behandling er prognosen dårlig. Da sygdommen fører til symptomer relativt sent, og levercellecarcinom kun diagnosticeres på et avanceret stadium, er der ofte kun muligheden for palliativ terapi. Her er medianoverlevelsesraten kun 6-12 måneder.

Hvis man prøver helbredende behandling, er de 5-årige overlevelsesrater for levertransplantation 40-70%, efter delvis leverfjerning 20-50% og efter lokal tumorfjernelse 20-50%. Efter leverkirurgi er dødeligheden under operationen og op til maksimalt 3 måneder derefter 10%.

Hvis levercellecarcinom behandles som behandlet, er der naturligvis altid risikoen for tilbagefald (Tilbagefald). Hvis tumoren allerede har fundet forbindelse til blodkarsystemet, og begge lever i leveren blev påvirket af tumoren, er sandsynligheden for et tilbagefald ganske høj. Tumorens størrelse skal også tages i betragtning, når man beregner sandsynligheden for et tilbagefald.

Sådan diagnosticeres leverkræft

Ud over den anamnese, hvor han spørger om begyndelsen og forløbet af klagen, skal lægen også foretage en fysisk undersøgelse med palpation og lytte til maven. Nogle gange kan han diagnosticere en forstørret lever, den fortykkede tumor eller strømningslyde i blodkarene.

Ultralydundersøgelsen kan ofte synliggøre en ondartet tumor og differentiere den fra en metastase af en anden primær tumor. Med en blodprøve- og tumormarkørbestemmelse af alfa-fetoprotein og CEA (Carcinoembryonic antigen) forløbet af levercellekarcinom kan observeres. En biopsi bør ikke udføres til diagnose, da der er risiko for, at tumoren spreder sig.

Er det hærdeligt?

I princippet kan leverkræft helbredes. Som med andre kræftformer afhænger chancerne for bedring af kræftstadiet. Tidlige kræftstadier kan normalt behandles bedre og har derfor en signifikant bedre prognose. Ved leverkræft spiller leverens funktion også en vigtig rolle og kan begrænse behandlingsmulighederne.

Mange patienter med leverkræft lider også af skrumpelever. Ved cirrhose i leveren ombygges bindevæv, så leverens funktion nedsættes. Hvis leverens funktion er begrænset for meget, er det ikke muligt at fjerne levervævet påvirket af kræft som en del af en operation, da levervævet i det resterende levervæv ikke længere ville være tilstrækkeligt. Mennesket ville omkomme.

I sådanne tilfælde falder chancerne for bedring, fordi de andre terapeutiske metoder har en værre prognose end kirurgi. En behandlingsmulighed med en god prognose i dette tilfælde ville være en levertransplantation. Men på grund af det lille antal organer, der er tilgængelige til transplantation, er der lange ventetider.

Hvilke nye behandlinger kommer?

Forskning i udviklingen af medikamentterapier til behandling af leverkræft pågår i øjeblikket. Med sorafenib, som blev godkendt for ca. ti år siden, er der taget et lovende første skridt. Sorafenib inhiberer vækstsignaler i cellerne og hæmmer således tumorvækst. Sorafenib kan dog ikke kurere kræft, men det kan forlænge sin levetid markant.

Der forskes på andre lignende lægemidler, og nogle er allerede godkendt til behandling. Immunterapi med PD1 / PDL1-hæmmere er en anden kilde til håb. Disse stoffer er beregnet til at hjælpe kroppen med at genkende og dræbe tumorceller. Disse stoffer kan også forlænge levetiden. Hvor effektive de faktisk er, gjenstår at se i de næste par år.

Profylakse af leverkræft

En vigtig forebyggende foranstaltning er at forhindre sygdomme, der resulterer i hepatocellulært karcinom (Leverkræft) - fx cirrose i leveren, hepatitis. Hvis der er et alkoholproblem, skal afholdenhed opnås øjeblikkeligt, især hvis levercirrhose allerede er påvist.

For at undgå en af de mange leverinflammationer skal vaccination (Hepatitis A, hepatitis B) overvejes.
Da der ikke er nogen vaccination mod hepatitis C, bør der træffes forholdsregler med transmissionskilderne (Beskyttet samleje, engangssprøjter til heroinafhængighed) blive bemærket.

Patienter med kendt levercirrose eller infektion med hepatitis skal have en kontrol hver sjette måned - ultralyd og tumormarkørbestemmelse - gå til lægen.