Blodtryksaflæsninger

introduktion

Blodtrykket gives altid med to blodtryksværdier. Den første blodtryksværdi er det højeste tryk i systemet og kaldes den systoliske værdi. Denne blodtryksværdi kommer fra det øjeblik, blod udstødes fra hjertet. Den anden blodtryksværdi er den diastoliske værdi og repræsenterer det konstante tryk i det vaskulære system under hjertets fyldningsfase Under normale forhold og uden at tage individuelle afvigelser i betragtning, bør blodtrykket ideelt være 120/80 mmHg. I hvile skal det systoliske blodtryk være mellem 100-130 mmHg, den diastoliske værdi mellem 60-85 mmHg. Begge blodtryksværdier stiger under træning eller anstrengelse, men den systoliske værdi er meget mere udtalt end den diastoliske værdi.

Klassificering i henhold til WHO

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har sat forskellige grænseværdier for at klassificere højt blodtryk.

• Værdier på <130 / <90 mmHg er normalt blodtryk.
• Værdier på 130-139 / 85-89 mmHg ville være meget normale.
• Enhver blodtryksværdi ud over det er kendt som højt blodtryk, har negative virkninger på det kardiovaskulære system og forventet levetid og skal behandles.

Der er dog også forskelle her, så højt blodtryk (forhøjet blodtryk) er opdelt i forskellige sværhedsgrader.

• Blodtryksværdier mellem 140-159 / 90-99 mmHg kaldes klasse 1 hypertension.
• Grad 2 hypertension er fra 160-179 / 100-109 mmHg.
• Den mest alvorlige grad af hypertension, grad 3, er værdier> = 180 /> = 110 mmHg.

Alle disse blodtryksværdier gælder i fred og med en Voksen. Klassificeringen af ​​normale blodtryksværdier hos børn er meget kontroversiel.
Der er forsøgt at anvende en lignende klassifikation som hos voksne, men ifølge dette ville omkring 30% af børn overalt i verden have brug for behandling på grund af forhøjet blodtryk. Da dette ikke ville være etisk forsvarligt, og værdierne hos børn kan svinge meget, er en sådan klassificering blevet afstået fra.

Den tyske hypertensionliga har grænseværdier for Børn fra 12 år sæt. Grænsen for højtryk for 12-årige er inkluderet 125/80 mmHg, til 16-årige 135/85 mmHg og for 18-årige 140/90 mmHg. Disse blodtryksværdier er over de anbefalede grænseværdier for amerikanske læger, der har sat en grænse på 120/78 mmHg for 16-årige og en grænse på 120/80 mmHg for 18-årige.

Normale værdier

Det normale blodtryksmålinger for en sund voksen i hvile er inkluderet <120 mmHg systolisk og <80 mmHg diastolisk. Værdierne er baseret på personens alder og kropsvægt. Her er blodtrykket naturlige udsving emne: Med spænding, anstrengelse, stress eller sport stiger blodtrykket. Koffeinholdige drikkevarer som kaffe og cola samt bordsalt øger også blodtrykket. Med væsketab (udtørring), afslapning og søvn falder blodtrykket.

Svingninger i blodtrykket er grundlæggende normale, men hvis de er meget alvorlige, kan de forårsage symptomer. Så nogle patienter rapporterer om Angreb på svimmelhed, en hovedpine eller Racende hjerte.

For at repræsentere forløbet af blodtryksværdierne skal du altid være på samme tid, f.eks .: 3 gange om dagen Mål blodtrykket og skriv en note. Du skal også sørge for, at du opretter den samme situation. Dette inkluderer, at du skal være fysisk og mentalt afslappet på forhånd, for eksempel sidde afslappet i 15 minutter på forhånd og derefter måle dit blodtryk. Intet tøj skal dække armen, og det skal heller ikke rulles op. Ideelt set bør du regelmæssigt sammenligne blodtrykket i dine venstre og højre arme. Du bør heller ikke tage kaffe eller andre stoffer, der forhøjer blodtrykket på forhånd.

Hvis blodtrykket øges hos lægen, men altid måles normalt derhjemme, kan det være relateret til spændingen hos lægen. Denne såkaldte "Kittels syndrom”Opstår ofte og kan verificeres ved at tage målinger selv derhjemme.

Også en Langsigtet måling af blodtryk er det muligt at skrive det nøjagtige forløb af dagen ned.

Blodtryksmålinger hos børn

Børn har lavere blodtryk end voksne. Den tyske hypertension League specificerer følgende øvre grænseværdier for børn: 12-årige 125/80 mmHg, 8-årige 115/80 mmHg og 4-årige 110/70 mmHg. Når disse værdier nås og gentagne gange bekræftes i målinger, taler man om begyndelsen af ​​hypertension.

Disse værdier bør bestemt registreres af en læge, da en særlig blodtryksmanchet er nødvendig for børn. Hvis du måler dit barns blodtryk med din blodtryksmanchet derhjemme, er værdierne forkerte. Det er vigtigt, at manchettens bredde dækker 2/3 af overarmen.

Grænseværdierne skal sammenlignes med kropsvægt, da dette er mere informativt end alderen alene. I dag observeres børn med forhøjet blodtryk i stigende grad, hvilket er relateret til den stigende fedme hos børn og unge. Men værdienes meningsfuldhed er stadig kontroversiel. I en international sammenligning gives forskellige grænseværdier; ifølge de amerikanske grænseværdier har mange flere børn i Tyskland allerede forhøjet blodtryk, der kræver behandling.

Hvordan måler jeg bedst mine blodtryksværdier?

Forskellige metoder bruges til at måle blodtrykket. Først og fremmest skal man være opmærksom på pulskvaliteten (fx pulsus durus som en hård, svær at udskrive puls i arteriel hypertension). Den manuelle blodtryksmåling ifølge Riva-Rocci erstattes gradvist med en oscillometrisk målemetode i daglig klinisk praksis. Her registrerer trykfølere i en blodtryksmanchet og måler trykudsving, der skyldes blodgennemstrømningen.
Med Riva-Rocci-metoden skal der tages hensyn til vigtige detaljer: Påfør manchetten omtrent på hjertets niveau med overkropsholdning så oprejst som muligt. Manchettens bredde skal være ca. halvdelen af ​​overarmens omkreds. Manchetter, der er for brede eller for smalle, forfalsker blodtryksværdierne markant. Omfattende forlængelse af armen sænker også målenøjagtigheden. Det anbefales at udføre målingen i en let bøjet armposition.
Regelmæssige trykmålinger er en vigtig støtte for lægen og patienten for at kunne vise en statusprofil. Individuelle blodtryks toppe i praksis / klinikken kan forekomme som såkaldt nervøsitet hypertension. En 24-timers blodtryksmåling med kontinuerlig trykmåling er velegnet til at afmaske dette. Den bedste metode til terapiovervågning kombineret med en forøgelse af compliance er dog selvmåling af blodtrykket af patienten.

Læs mere om dette emne på: Blodtryk - hvordan måler jeg korrekt?

Hvad er langvarig blodtryksmåling?

For at kunne garantere en kontinuerlig registrering af blodtryksværdierne under daglige forhold kan man falde tilbage på den risikofrie 24-timers langvarige blodtryksmåling. Hovedindikationen er mistanken om en ubalance i blodtryksrytmen dag-nat. Dette betyder for eksempel manglen på synke under søvn.Det hvide frakkesyndrom med lejlighedsvise blodtryks toppe under målinger i klinikken kan også undgås.
Med denne metode bærer patienten en manchet på overarmen i 24 timer, som pustes op hvert 15. minut i løbet af dagen eller hvert 30. minut om natten og gemmer de målte værdier på en optageenhed. Den langsigtede blodtryksmåling muliggør en meningsfuld visning af en trykprofil. Eventuelle iøjnefaldende toppe eller dråber kan være indikatorer for en midlertidig dysfunktion i det kardiovaskulære system under evalueringen. Dette kan opnås ved, at patienten registrerer deres aktiviteter inden for disse 24 timer, mens han bærer måleinstrumentet. Normale værdier er en 24-timers middelværdi på 130 mmHg (systolisk) og 80 mmHg (diastolisk) eller en daglig middelværdi på 135 mmHg (systolisk) og 85 mmHg (diastolisk).

Læs mere om dette emne på: Langsigtet blodtryksmåling

Hvilke af de to blodtryksværdier er vigtigere?

Baseret på den videnskabelige kendsgerning, at den systoliske blodtryksværdi repræsenterer sputumets tid, kan man mistanke om, at dette er den vigtigere værdi. Når alt kommer til alt forsyner det iltbærende blod til hele kroppen. Men hvis hjertet ikke fylder kamrene tilstrækkeligt med blod under diastolen, er der igen utilstrækkelig blodudstødning. Derfor skal både systole og diastole betragtes som vitale hjertehandlinger. Den egen forsyning af hjertemuskelcellerne via perfusion af koronararterierne ("koronararterier") finder også primært sted under diastol. Hvis denne hjertemuskelforsyning reduceres på grund af utilstrækkelig diastolisk fyldning af kamrene, reduceres hjertets samlede ydelse. Selv med en øget hjerterytme, fx falder diastolens tid relativt mere end systolens, og hjertets selvforsyning forsvinder.

Blodtryksmålinger hos mænd

De samme grænseværdier gælder for kvinder og mænd. Mænd udvikler forhøjet blodtryk oftere inden 50 år.

I gennemsnit har mænd en usund livsstil end kvinder. Derfor er de oftere og hurtigere påvirket af forhøjet blodtryk. Risikofaktorer inkluderer rygning, alkoholforbrug, diabetes mellitus, fedme og søvnapnøsyndrom. Det obstruktive søvnapnøsyndrom påvirker hovedsageligt overvægtige mænd, der har åndedrætspauser på mindst 10 sekunder 5 gange i timen, mens de sover. De snorker også ofte, selvom det ikke er en dårlig ting. Åndedrætspauserne er farlige, da de får kroppen til at vågne op med et stigning i blodtrykket for at sikre iltforsyningen. Som et resultat fører denne sygdom til højt blodtryk på lang sigt.

Da højt blodtryk i sig selv næsten ikke forårsager symptomer, opdages det først sent i en rutinemæssig undersøgelse hos mange mennesker. Et symptom, der kan indikere forhøjet blodtryk hos mænd, er erektil dysfunktion i penis.

2. For højt blodtryksværdi - hvad kan årsagerne være?

Stigningen i 2. blodtryksværdi er den diastoliske blodtryksværdi. Denne værdi svarer nøjagtigt til det tryk, hvormed blodet begynder at pulsere igen gennem de arterielle blodkar, når trykket frigøres fra blodtryksmanchetten. Der er forskellige patologiske årsager, der især kan føre til en stigning i det diastoliske blodtryk.

I tilfælde af generel hjertesvigt ("Hjertefejl") der er normalt utilstrækkeligt tryk, når blodet skubbes ud i aorta (" hovedarterie "). Dette får i sidste ende begge blodtryksværdier til at falde.

Imidlertid er der beskrevet en diastolisk hjertesvigt, der primært er forbundet med sygdomme som forhøjet blodtryk, diabetes mellitus, atrieflimren eller fedme ("overvægt").

Især fedme fører til patologiske aflejringer af fede plaques i arterievæggene. Dette får karene til at indsnævres, og modstanden i det vaskulære system øges på grund af indsnævring. Som et resultat får blodtrykket højere værdier. En forhøjelse af blodtrykket kan i princippet også være forårsaget af en usund kost, der ikke er middelhavs. Dette inkluderer også øget alkoholforbrug, fordi dette er forbundet med en øget kalorieforøgelse.

En fedtholdig (kolesterolholdig) og salt diæt siges at have en blodtryksforøgende effekt. De nøjagtige cellulære mekanismer, der er involveret i den salte diæt, er genstand for nuværende forskning. Rygning betragtes også som en risikofaktor, da den primært bidrager til indsnævring af de arterielle blodkar. Visse medikamenter og koffein kan også føre til en stigning i blodtrykket.

Organspecifikke sygdomme kan også være årsagen. Disse inkluderer nyrearteriestenose (nyrehypertension), sygdomme eller tumorer i binyrerne med øget cortisolfrigivelse, Cushings syndrom som en hormonel aksial dysfunktion eller brugen af ​​p-piller. Cirka 50% af alle hjertesvagheder skyldes en forstyrrelse af hjertets fyldningsfase (diastole). Dette fører til utilstrækkelig fyldning af hjertekamrene, hvilket igen som beskrevet ovenfor medfører en reduceret udstødningskapacitet i hjertet. Hjertet begynder forsøget på at kompensere for den reducerede udkastningsevne ved at øge hjertefrekvensen ved at øge den sympatiske tone.

I det lange løb trækkes dog cardiomyocytterne ("hjertemuskelceller"), hvilket igen fører til hjertesvigt beskrevet ovenfor ("hjertemuskelsvaghed"). Forhøjede diastoliske blodtryksværdier er normalt normale om aftenen. Det arterielle blodtryk er udsat for en daglig rytme (lave værdier om morgenen med en stigning om aftenen).

Læs mere om dette emne på: Diastole for høj - er det farligt?

Blodtryksværdier for lave

Lavt blodtryk er kendt teknisk set som arteriel hypotension. Blodtryksværdierne er under 100 mmHg systolisk og under 60 mmHg diastolisk.

Mange mennesker har lavt blodtryk, især unge, slanke kvinder er ramt. Derudover er mange af de berørte inaktive med hensyn til sport. Dette er ikke en sygdom i sig selv, men kun en værdi, der afviger fra gennemsnitsværdien af ​​befolkningen.

I de fleste tilfælde er hypotension ikke farlig, da blodforsyningen til organerne er garanteret. Lejlighedsvis beskriver de berørte imidlertid følgende symptomer: svimmelhed, træthed, hovedpine, ringe i ørerne eller hurtig hjerterytme. Lavt blodtryk kan sjældent være farligt, fx hvis det fører til besvimelse, eller hvis der er en sygdom bag det.

Der er 3 forskellige årsager til lavt blodtryk:

1. Primær hypotension er den form, hvor man ikke ved den nøjagtige årsag til de lave blodtryksværdier (idiopatisk).
2. Ved sekundær hypotension er det lave blodtryk resultatet af en anden sygdom. Sygdomme, der kan føre til dette, inkluderer Addisons sygdom (en sygdom i binyrebarken), en underaktiv skjoldbruskkirtel (Hypothyroidisme), Infektioner, hjerte-kar-sygdomme og forskellige andre sygdomme. Alvorlige væsketab, såsom dem, der kan opstå med diarré og opkastning eller kraftig blødning, fører til lavt blodtryk.
3. Den tredje form er ortostatisk hypotension. Dette skyldes ændringen i kropsposition fra at lyve eller sidde til at stå. Noget af blodet synker ned i benårerne, og returstrømmen til hjertet reduceres. Således falder blodtrykket. Berørte mennesker kan passere (synkope). For at afklare dette er en såkaldt Schellong test udført. Blodtrykket og pulsen måles gentagne gange, mens du ligger ned, og derefter når du brat rejser dig. Hvis en patient diagnosticeres med ortostatisk hypotension, skal patienten bevæge fødderne i cirkler hver gang, før de skifter til oprejst position for at aktivere muskelpumpen. Derudover skal han rejse sig langsomt, holde fast og sikre, at han drikker nok væske hele dagen.

Man bør ikke glemme, at forskellige lægemidler også kan forårsage blodtrykssænkning som en bivirkning. Dette gælder også for lægemidler, der tages på grund af forhøjet blodtryk; doserne skal muligvis justeres.

Flere oplysninger kan findes her:

• lavt blodtryk
• Lavt blodtryk og kvalme - det kan du gøre!

Hvad taler stærkt svingende blodtryksværdier for?

I den daglige profil er blodtrykket udsat for typiske fysiologiske udsving. Om morgenen (omkring 8-9 om morgenen) kan en første top med højere værdier bestemmes, mens blodtrykket efterfølgende normaliseres og når sit laveste punkt omkring middagstid (14-15). Tidligt om aftenen (16 til 17) stiger værdierne normalt igen og når en anden top. Stærkt svingende blodtryksværdier kan være en indikation af flere underliggende organiske sygdomme. For eksempel kan dette være forårsaget af en dysregulering af den vaskulære tone (inklusive medicin) eller en hjertedysfunktion. Sportsaktivitet får blodtrykket til at stige på grund af det øgede behov for kroppens celler til ilt. Hos veluddannede mennesker falder blodtrykket hurtigere tilbage til det normale efter træning.

Hvordan kan jeg sænke mit blodtryk?

Forhøjede blodtryksværdier afspejler den vaskulære situation i kroppen. Højt blodtryk er ofte baseret på forkalkede kar, da dette reducerer karens lumen, men den samme mængde blod pumpes gennem det. Vaskulære forkalkninger er kendt som arteriosklerose og er forbundet med en øget risiko for slagtilfælde og hjerteanfald. De indsnævrede kar øger igen modstanden mod det volumen blod, der presses igennem, så disse øger blodtrykket yderligere.

Der er mange forskellige metoder, der kan bruges til at sænke blodtrykket. Det vigtigste mål er normalt vægtnormalisering, da blodtrykket er stærkt afhængigt af kropsvægt. Overvægtige mennesker viser derfor ofte høje blodtryksværdier. Tilstrækkelig motion og en afbalanceret diæt er derfor gavnlig til normalisering af blodtrykket.

Overdreven saltforbrug bør også undgås. Koffeinholdige drikkevarer såsom kaffe eller cola øger også blodtrykket og bør kun indtages i moderation. Rygning og alkoholforbrug øger også blodtrykket.

Forskellige stoffer har vist positive virkninger som hjemmemedicin. Disse inkluderer blandt andet rødbeder, ingefær og hvidløg.

I det sidste trin kan stoffer mod forhøjet blodtryk bruges til at sænke blodtrykket på lang sigt og forhindre sekundære sygdomme.

Du kan også læse vores emne om dette: Hvad er den bedste måde at sænke mit blodtryk på?

Ændringer i blodtryksniveauer

Ændringer i blodtrykket under graviditeten

Blodtrykket skal overvåges især under graviditeten, da høje og lave værdier kan være dårlige for barnets udvikling. Derfor måler gynækolog rutinemæssigt den gravide kvindes blodtryk. Værdier over 140/90 mmHg er for høje.

Kvinder, der havde forhøjet blodtryk før graviditet, er særligt udsatte, da det kan stige yderligere under graviditeten. Hvis du tidligere har taget medicin til dette, vil du mest bruge medicinen alfa-methyldopa omarrangeret.

Læs mere om emnet her: Sænkning af blodtrykket under graviditeten

Men kvinder, der kun udvikler høje blodtryksværdier under graviditeten, skal overvåges nøje.

Sygdomme som diabetes mellitus og overvægt hos moderen eller forhøjet blodtryk i familien eller personlig anamnese kan også bidrage til forhøjet blodtryk.

Høje blodtryksværdier under graviditet kan føre til præeklampsi, som sjældent forekommer, men kan være meget farligt for mor og barn.
Her sker efter 20. uge af graviditeten derudover øget proteinudskillelse i urinen. Hvis denne forløber for sygdommen udvikler sig til eklampsi med neurologiske symptomer hos moderen, såsom anfald, skal barnet leveres straks.

En særlig form for præeklampsi, det såkaldte HELLP-syndrom, hvor leverdysfunktion med blodkoagulationsforstyrrelse også udvikler sig, er også meget farlig.
Heldigvis er disse farlige sygdomme meget sjældne og kan identificeres og behandles på et tidligt tidspunkt ved at tage kontrolundersøgelser.

De fleste stigninger i blodtrykket under graviditeten forsvinder efter fødslen. I tilfælde af en anden graviditet er disse kvinder imidlertid disponeret for at udvikle høje blodtryksværdier igen og bør kontrollere deres værdier regelmæssigt.

Læs mere om emnet: Graviditetshypertension - farligt?

Lavt blodtryk er også mere almindeligt hos gravide kvinder. Især mod slutningen af ​​graviditeten kan barnet stole på Vena cava (Vena cava) af moderen og forhindrer blodets tilbagevenden til hjertet (vena cava kompression syndrom). Dette kan føre til svimmelhed, blodtryksfald og besvimelse. Derfor anbefales gravide at ligge på ryggen eller venstre side.

Læs mere om dette på:

Lavt blodtryk under graviditet

Ændringer i blodtrykket under træning

Under træning stiger det systoliske blodtryk til værdier på op til 220 mmHg. Dette er normalt for raske mennesker og er ikke skadeligt. Pulsen stiger også under træning. Disse værdier bruges også til et trænings-EKG på cykelergometeret eller løbebåndet. Med dette kan man observere hjertefrekvensen og blodtrykket under stress og se indikationer på hjerteskader i EKG. Dette annulleres, når den maksimale puls er nået (220 minus alder / minut), smerte eller udmattelse.

På lang sigt sænker motion blodtrykket og er en af ​​de vigtigste terapeutiske og forebyggende tiltag for højt blodtryk. Det reducerer også kropsvægt. Mennesker med hypertension bør hellere træne udholdenhedstræning, men undgå spidsbelastninger med højt blodtryk.

Motion kan også være kontraproduktiv ved hypotension, da blodtrykket falder endnu mere efter træning. Derfor bør folk med lavt blodtryk kun udøve let udholdenhedssport og ikke nå deres grænser.

Ændringer i alderdommen

Ikke desto mindre ændres vigtigheden af ​​de to blodtryksværdier for blodtilførslen til kroppen afhængigt af alder. Den diastoliske værdi spiller en ret underordnet rolle fra en alder af omkring 50 år. Årsagen til dette er, at den systoliske værdi reagerer mere følsomt på vaskulære ændringer såsom arteriosklerose. Det er netop denne proces, der er typisk for ældningen af ​​vores arterielle blodkar. I ung voksenalder er de to værdier mere tilbøjelige til at være ækvivalente. En isoleret stigning i den diastoliske blodtryksværdi er normalt det første tegn på udviklingen af ​​arteriel hypertension. Denne isolerede forekomst er også kendt som sekundær hypertension. I sidste ende er vekselvirkningen af ​​begge faser (systole og diastole) afgørende for sund hjertemuskelaktivitet. Især er for høj blodtryksamplitude (forskel mellem systolisk og diastolisk blodtryk) en risikofaktor for kronisk hjerteinsufficiens.

Ændringer i blodtrykket i alderdommen: På grund af visse processer i blodkarrene er en stigning i arterielt blodtryk i alderdommen relativt normal. Omkring hver anden 60-årige lider af arteriel hypertension. Igen spiller en sund kost og en sund livsstil en central rolle som en beskyttende faktor. Vaskulære ændringer inkluderer aflejring af fede plaques på arterievæggene og tab af elastiske fibre i de store kropsarterier (såsom aorta). Denne "afstivning" og indsnævring af plaques favoriserer denne udvikling. På grund af det delvise tab af elasticitet reduceres aortaens funktion af aorta. Det er netop denne funktion, der sikrer en kontinuerlig strøm af blod til periferien, hvor aorta oprindeligt holder tilbage 50% af det udstødte blod efter hver systol. Det delvise tab af denne luftfartøjsfunktion fører til en inkonsekvent blodgennemstrømning. Mens den systoliske blodtryksværdi normalt stiger kontinuerligt under aldringsprocessen, stiger den diastoliske blodtryksværdi oprindeligt og falder derefter igen i en alder af 70 år. Som et resultat øges blodtryksamplituden støt. Resultatet er isoleret systolisk hypertension (den mest almindelige form for geriatrisk hypertension). Især det systoliske blodtryk med en højere værdi udgør en fare for blodkarrene, da disse bliver uelastiske og mere sårbare med alderen, stiger risikoen for slagtilfælde eller hjerteanfald markant.

Ændringer i et hjerteanfald?

Under et hjerteanfald (okklusion af en eller flere koronararterier / grene) kan blodtryksværdien ændre sig eller i nogle tilfælde forblive normal. Afhængigt af hvordan et hjerteanfald manifesterer sig, kan blodtrykket også reagere forskelligt. Et stille hjerteanfald (især hos patienter med diabetes mellitus med på hinanden følgende polyneuropati) kan forekomme uden symptomer; en stigning i blodtrykket synes usandsynligt her. På den anden side, hvis det sympatiske nervesystem aktiveres, kan der forekomme hjertebanken, frygt og sved. Henvist smerte til brystbenet, skulderen, nakken og epigastrium er også typisk. Dette gør det meget sandsynligt, at blodtrykket stiger.

Læs mere om dette emne på: Konsekvenser af et hjerteanfald

Ændringer efter at have spist

Normalt bør et måltid ikke forårsage store udsving i blodtryksværdierne. Forskellige sygdomme kan dog føre til det. Patologiske tilstande i bugspytkirtlen kan blandt andet føre til en hurtig stigning i blodtryksværdierne. Gastrointestinale ulcerationer kan også medføre, at blodtrykket stiger på grund af deres smertefulde udtryk i epigastrium.